陈丽峨，李婷婷

（西双版纳傣族自治州人民医院产科，云南 景洪 666100）

随着生活水平的不断提高，人们的营养补充由不足到过剩。《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》指出我国成年居民超重及肥胖超过50%[1]。随着国家“三胎”政策的开放与实施，孕产妇的年龄也随之升高，超重与肥胖带来的健康问题日益突出，由于孕期体重的增长，孕妇发生肥胖的风险也逐渐增加，怎样改善妊娠不良结局，真正做到优生优育对医疗卫生保健系统来说是个挑战。

大多数人怀孕后会走入孕期营养越丰富、摄入量越多越好的误区，从而导致孕期体重增加（gestational weight gain，GWG）幅度过大。有研究表明[2-4]孕前体重指数（body mass index，BMI）对孕妇产科并发症发生率以及妊娠结局具有较大影响，孕前超重或肥胖的妇女将增加妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）、>妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）等合并症的发生率，并有增加母儿不良妊娠结局的风险。目前，国内外众多学者均认为孕妇孕前超重及孕期增重过多与妊娠结局有相关性，孕前体重指数过高和孕期增重过度是发生HDCP 和GDM 的危险因素，将会严重危害母婴健康，可致使产后出血、巨大儿、早产、剖宫产比例升高以及新生儿窒息情况的发生[5-8]。因此，应重视孕前体重的管理和孕期体重增长的适宜控制。

西双版纳傣族自治州人民医院是本地区唯一的三级甲等综合医院和危重孕产妇救治中心，承担着本地及外来人口绝大多数孕产妇的分娩及救治工作，通过对西双版纳州人民医院住院分娩孕产妇孕前体重及孕期体重增长对及不良妊娠结局的影响进行分析研究可了解本地区孕期体重管理情况，为西双版纳地区改善孕产妇妊娠结局及母婴健康的提高提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性选取2020 年1 月至2022 年1 月在西双版纳州人民医院住院分娩的合并妊娠期高血压、糖尿病及分娩巨大儿的单胎活产妇603例。按照2009 年美国医学研究所（institute of medicine，IOM）发布的基于孕前不同体重指数的孕妇体重增长推荐标准[9]（表1），根据孕前BMI 分为低体重组、正常体重组、超重组及肥胖组4组，根据孕期增重范围分为GWG 不足组、GWG 正常组和GWG 过多组3组。其中低体重组31例，正常体重组365例，超重组146例，肥胖组61例；GWG 不足163例，GWG 正常230例，GWG 过多210例。纳入标准：（1）在西双版纳州人民医院住院分娩；（2）单胎头位；（3）活产；（4）合并妊娠期糖尿病；（5）合并妊娠期高血压疾病；（6）分娩巨大儿。排除标准：（1）外院分娩后入院；（2）双胎或多胎；（3）臀位、横位等胎位不正；（4）有严重心脏病、前置胎盘等合并症；（5）28 周以上死胎死产。

表1 IOM 2009 推荐的孕期适宜体重增长值及增长速率Tab.1 Recommended weight growth value and rate suitably during pregnancy of IOM in 2009

1.2 方法

按回顾性研究方法，根据纳入及排除标准，选取观察对象。按照IOM 标准根据BMI 分为低体重组、正常体重组、超重组及肥胖组4组产妇，根据孕期增重范围分为GWG 不足组、GWG 正常组和GWG 过多组3组，见表2、表3，分别对2种不同分组的各组产妇间的妊娠并发症及不良妊娠结局进行对比分析。其中低出生体重儿是指出生体重 ＜ 2 500 g 的新生儿，巨大儿指任何孕周胎儿体重 ＞ 4 000 g[9]。

表2 603例产妇孕前体重及孕期增重情况 [n（%）]Tab.2 Pregestational weight and gestational weight gain about 603 puerpera [n（%）]

表3 各组间体重资料[（），kg]Tab.3 The weight data of each group [（），kg]

表3 各组间体重资料[（），kg]Tab.3 The weight data of each group [（），kg]

各组间Kruskal-WallisH检验后行LSD检验，*P ＜ 0.05。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计数据分析，计量资料若符合正态分布，用均数±标准差（）表示，非正态分布用M（Q）表示，方差齐性者采用单因素方差分析，方差不齐者采用 Kruskal-WallisH检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，以P＜ 0.05 为差异有统计学意义。孕前不同BMI 各组间GDM、子痫前期的风险用OR 值和95%可信区间表达。

2 结果

2.1 各组体重资料

BMI 各组及GWG 各组间体重资料均符合正态分布；GWG组孕前体重方差齐，采用单因素方差分析，检验结果有统计学意义，进行LSD 检验，P＜ 0.001；BMI组孕前体重及产前体重、GWG组产前体重方差不齐，采用 Kruskal-WallisH检验，检验结果有统计学意义，进行LSD 检验，P＜ 0.001。

2.2 孕前低体重组、正常组、超重组及肥胖组子痫前期及GDM 发生情况比较

分析显示，以正常体重组为对照，低体重组发生子痫前期的OR 值为0.575，超重组及肥胖组的OR 值分别为2.581 和8.415，差异具有统计学意义（P＜ 0.01），随着孕前BMI 逐渐增大，患子痫前期的风险显著增加；孕前低体重组、正常组、超重组及肥胖组各组间患GDM 的风险差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表4。

表4 低体重组、正常体重组、超重组及肥胖组各组患子痫前期、GDM 的情况Tab.4 Preeclampsia and GDM in Under weight，Normal weight，Over weight and Obese

2.3 孕前低体重组、正常组、超重组及肥胖组之间分娩结局情况比较

早产、低出生体重儿、剖宫产及转NICU 率的发生率随着孕前BMI 的升高依次升高，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。各组间巨大儿、产后出血、肩难产、会阴侧切、新生儿窒息及新生儿产伤的发生率差异无统计学意义，见表5。

表5 低体重组、正常组、超重组及肥胖组各组分娩结局情况 [n（%）]Tab.5 Delivery outcomes in low body weight group，normal group，super weight group and obesity group [n（%）]

2.4 孕期体重增加不足、体重增加正常及体重增加过多各组间妊娠结局情况比较

随着GWG 的升高，巨大儿、肩难产、子痫前期及剖宫产的发生率依次增加，新生儿窒息、GDM 的发生率一次降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；早产、低出生体重儿及转NICU 率差异无统计学意义，见表6。

表6 孕期体重增加不足、体重增加正常及体重增加过多各组间的妊娠结局情况比较[n（%）]Tab.6 Comparison of pregnancy outcomes among groups with insufficient weight gain，normal weight gain and excessive weight gain during pregnancy [n（%）]

3 讨论

此研究发现，西双版纳地区出现妊娠合并症及不良妊娠结局的的孕产妇中，60.53%孕前体重在正常范围内，50.14%体重偏低，34.33%出现超重及肥胖；孕期体重增长在正常范围内仅38.14%，27.03%孕期体重增长不足，34.83%孕期体重增长过多。孕前体重在正常范围且孕期体重增长适度的仅占25.70%，提示该地区适孕期人群孕前及孕期体重管理欠佳，需要进一步加强科普宣传及孕期保健指导，医务人员应增强适孕人群孕前及孕期体重管理意识，提高孕期健康教育力度及效果。通过采取不同形式、主题多样等方式进行孕前、孕期、产后健康教育，使孕妇合理膳食，均衡营养，改变不良的生活习惯及生活方式，合理选择运动方式，做到吃动孕平衡，孕期合理增重。

相关研究[10-13]显示，肥胖是高血压、子痫前期的独立危险因素，孕前超重及肥胖是子痫前期、GDM、剖宫产及巨大儿的影响因素，与孕前BMI正常的孕妇相比，孕前超重及肥胖的孕妇发生GDM 的相对危险系数成倍增长，且是GDM 孕妇发生HDCP 的危险因素。随着孕前BMI 逐渐增加，子痫前期的患病率增大，孕前超重组和肥胖组子痫前期总体发生率显著高于孕前体重正常组和低体重组，提示孕前超重和肥胖是子痫前期的影响因素。相反，本研究结果显示：孕前体重指数对GDM 的影响差异无统计学意义，巨大儿的发生率在孕前不同体重组之间无明显差别，但随着孕期体重增长的增加巨大儿发生率升高，提示巨大儿可能仅与孕期增重关系密切，而与孕前体重无明显相关性。其中，巨大儿的出生率孕前体重正常组最高，达35.89%，但与其它组相比差异无统计学意义，可能与本研究选取的观察对象及样本量有限有关，也可能与人种、区域、饮食结构或IOM 分类标准的范围对于中国人而言过宽等有关，有待进一步研究证实。

研究结果显示，孕前肥胖导致早产、低出生体重儿、转NICU 率及剖宫产率增加密切相关，肥胖孕妇生产低出生体重儿和早产儿的几率为正常体重组的3.41 倍和6.38 倍，新生儿转NICU 的发生率为正常体重的3.54 倍，这可能与肥胖导致子痫前期的发病率高相关。相关研究表示[14]，孕前肥胖导致早产的风险极高，除了肥胖本身即是早产的风险因素外，孕前肥胖导致GDM、HDCP风险升高，而GDM、HDCP 亦是早产的危险因素。此外，有研究[15-16]显示，孕前BMI 和孕期增重均是剖宫产、HDCP、子痫前期/子痫、低出生体重儿和巨大儿发生的影响因素，孕前超重及肥胖对HDCP、GDM、产后出血及剖宫产等不良妊娠结局影响明显。

本研究结果还显示，孕期增重越多，其发生子痫前期的风险越大，同时增加巨大儿出生率、剖宫产发生率和肩难产风险的发生率；新生儿窒息率随GWG 依次下降，可能与随GWG 增加剖宫产率依次升高有关。本研究还发现，GDM 在GWG 不足组中的占比最高，达55.83%，同时发现GWG 不足组中早产率及低出生体重儿发生率最高，分别是GWG 正常的1.49 倍和2.31 倍，可能与公众对GDM 疾病认知不足，以为GDM 不能多吃而过度限制饮食，导致机体需要量摄入不足等有关，结果有待进步一研究证实。巨大儿的出生增加剖宫产率、产后出血和肩难产风险，造成母婴不良结局。有研究指出巨大儿在成年后罹患肥胖、糖尿病及一些心血管疾病的风险增加[17]。

此外，肩难产仅观察到与孕期增重相关，产后出血未观察到与孕前体重及孕期增重相关，可能与本研究样本量少、发生率较低等相关，需要进一步研究证实。

GWG 过度或不足将对母婴健康带来一定的影响。孕期增重过度会增高多种妊娠期并发症及不良妊娠结局的风险[18]，孕期体重增加过度将提高孕妇孕期及分娩并发症的发生率，使HDCP、GDM 的风险增大，增加巨大儿、剖宫产、产后出血、切口感染等分娩危险；同时孕期体重增长不足是早产和分娩小于胎龄儿的危险因素，影响胎儿的正常生长发育，导致早产、胎死宫内或胎儿生长受限[11，19-20]。因此，孕期体重增长适宜十分关键。

综上所述，孕妇孕前体重过低、超重及肥胖及孕期体重增加不足或过多均会对母婴结局造成不良影响，甚至对子代健康发展联系紧密。Eriksson 等[21]研究指出，妊娠前BMI 越高子代成年后体脂肪率越大。因此孕前体重控制在合理范围对孕期母婴妊娠结局和健康有着极大且长期的影响。为降低母婴并发症，改善孕产妇近远期健康状况及子代影响，提高妊娠质量，提高孕前体重控制和孕期体重管理意识，使孕期体重适宜增长极为关键。孕期体重管理是一个漫长且需要医院、社会及家人多方支持与配合才能更好完成的过程。

首先医院应建立完善的孕期体重管理体系和加强孕妇体重管理干预措施，强化和提高对孕妇体重管理的意识，并注重加强孕妇孕期健康教育方式及内、途径等，为孕妇提供个体化的孕期增重、饮食和运动指导，尤其是孕前超重或肥胖的孕妇。同时社会及公众应提高对孕期体重管理的认知和意识，配合医务人员完成孕期指导和管理，改变孕妇一味多吃多长或过度限制饮食的错误观念，指导和建议孕前体重指数超重或肥胖的妇女应将体重控制在正常范围后再怀孕并每周且长期严格监控体重，使体重增长幅度适当。通过整体提升和强化孕妇对体重管理的意识，改变不良行为，均衡营养，坚持运动，使孕期体重增加适宜达到改善母婴近远期围生结局的目的。