刘雯彧,张佳荣,徐先明*

(1.上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院妇产科，上海 201620；2.复旦大学附属中山医院妇产科，上海 200032)

妊娠期甲状腺疾病是影响生育期妇女的第二大常见内分泌疾病，严重影响妊娠结局[1]。研究表明，甲状腺激素可通过调节激素水平影响脂质代谢[2]，孕妇的血脂水平可直接影响胎儿生长发育和妊娠结局[3]。妊娠期甲状腺功能异常也与不良分娩结局有关，如子痫前期和早产[4-5]。然而，关于妊娠晚期甲状腺功能与血脂水平和妊娠结局之间关系的研究很少[6-7]。本文通过研究妊娠晚期甲状腺功能与血脂水平和不良妊娠结局的关系，旨在探讨妊娠晚期甲状腺功能对血脂代谢及母儿预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年3月至2019年12月于上海市第一人民医院分娩并具有完整产检数据的1614例产妇。纳入标准：单胎妊娠；妊娠晚期；在本院门诊产检直至妊娠结束，病历资料完整。排除标准：孕前患有甲状腺或糖脂代谢异常相关疾病；合并严重心肝肾等慢性疾病；胎儿畸形或胎死宫内；产检资料不全;高甲状腺素血症患者[游离甲状腺素(FT4)升高，TSH正常]。孕周是由末次月经确定并通过妊娠前3个月的超声核实，孕28周以后定义为妊娠晚期。根据2017年版的美国甲状腺协会(ATA)指南[8],将研究对象分为6组，FT4低于参考值下限、促甲状腺激素(TSH)水平高于参考值上限是临床甲状腺功能减退症(甲减)组；FT4水平正常、TSH水平高于参考值上限是亚临床甲状腺功能减退症(亚甲减)组；TSH正常、FT4低于参考值下限是低甲状腺素血症组；FT4水平高于参考值上限、TSH水平低是临床甲状腺功能亢进(甲亢)组；FT4水平正常、TSH水平低是亚临床甲状腺功能亢进(亚甲亢)组；甲状腺功能正常的孕妇作为对照组。根据2017年ATA指南和上海市甲状腺功能参考范围[9]，FT4和TSH的参考值分别为11.7～19.7pmol/L和0.03～3.52mIU/L。孕产妇并发症包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期和剖宫产；围产儿结局包括早产、低出生体重和巨大儿，诊断标准均参照《妇产科学》第9版[10]。

1.2 研究方法 于妊娠34周左右，所有受试者均禁食12h，次日清晨采集空腹外周静脉血并离心5min,收集血清，测定甲状腺功能及血脂水平。孕期甲功检测TSH、FT4和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，血脂测定血清甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白A1(Apo-A1)、载脂蛋白B(Apo-B)和载脂蛋白E(Apo-E)。从医院病史系统和实验室信息系统下载研究对象的一般资料，甲状腺和血脂检测结果及母儿预后情况。

2 结 果

2.1 患者一般资料 患者平均年龄(30.2±4.2)岁，平均分娩时体质量指数(body mass index,BMI)为(27.14±3.48)kg/m2。根据甲状腺功能筛查结果，441例(27.3%)甲状腺功能异常，甲减、亚甲减、低甲状腺素血症、甲亢和亚甲亢的患病率分别为9.2%、5.6%、9.9%、0.5%和2.1%，血清TSH水平分别为(5.07±2.20)uIU/mL、(4.74±1.19)uIU/mL、(2.89±0.82)uIU/mL、(0.12±0.12)uIU/mL和(0.12±0.1)uIU/mL。6组孕妇的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组孕妇甲状腺功能和一般情况

2.2 血脂指标 妊娠晚期各组别间TG、TC、HDL和Apo-A1比较，差异有统计学意义。与对照组相比，甲减组、亚甲减组和低甲状腺素血症组TG水平升高，亚甲亢患者TC水平降低，差异均有统计学意义，表明甲状腺功能不足会影响TG代谢。见表2。

表2 各组血脂代谢指标分析

2.3 甲状腺激素与血脂代谢相关性分析 TSH与TG和TC水平呈正相关，FT4与TG和TC水平呈负相关，FT3与TC呈负相关，差异均有统计学意义，表明正常范围内的甲状腺功能影响血脂代谢。见表3。

表3 甲状腺激素水平与血脂相关性分析*

2.4 血脂水平与母儿预后的关联 孕晚期高TG水平与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期、早产和剖宫产的风险增加独立相关(P<0.05)；TC水平与早产风险增加呈正相关(P<0.05)，表明血脂水平影响母儿预后。见表4。

表4 血脂水平与妊娠预后的相关关系*

3 讨 论

甲状腺激素是机体最为重要的内分泌激素，调节孕妇及胎儿的能量物质代谢。妊娠期甲状腺功能异常的孕妇代谢异常和妊娠相关并发症的风险增加，如妊娠期糖尿病、子痫前期、早产和低出生体重儿[11-12]。甲状腺激素通过调节肝细胞表面LDL受体表达及脂蛋白酶的活性，进而影响脂类代谢。

本研究采用的是2019年国际和平妇幼保健院制定的上海市孕晚期甲状腺激素参考范围，研究结果说服力强。本研究结果显示，研究对象中27.3%的孕妇出现甲状腺功能异常，甲减、亚甲减、低甲状腺素血症、甲亢和亚甲亢的患病率分别为9.2%、5.6%、9.9%、0.5%和2.1%。国外有研究发现，妊娠晚期甲状腺功能异常的患病率为11%(其中不包含低甲状腺素血症组)，甲减、亚甲减和亚甲亢的患病率分别为3.5%、5.6%和1.5%[13]。本研究甲减和亚甲亢患病率升高，低甲状腺素血症的纳入使甲状腺功能异常患病率升高，地区、种族、甲状腺功能参考范围和实验室技术等差异都可解释这些差异。世界各地报道数据不等，甲状腺功能减退发病率为0.4%～11%[14]。国内学者对亚临床甲状腺功能减退在妊娠妇女中的发病率也并未达成统一共识，多在5%～8%[15]，均与本研究一致。本研究发现，与对照组相比，甲状腺功能低下时的TG水平明显升高,甲亢时HDL和Apo-A1降低，亚甲亢时TC和Apo-B降低，提示甲状腺疾病发生时机体的血脂代谢异常状态[16]。但目前尚不清楚甲状腺激素水平在正常范围内的细微变化是否影响血脂代谢。本研究发现，TSH与TG和TC水平呈正相关，FT4与TG和TC水平呈负相关，FT3与TC呈负相关，表明正常范围内的甲状腺功能也会影响血脂代谢。基于以上发现，本文猜想孕期甲状腺功能可通过影响血脂代谢改变母儿预后。进一步分析发现，高TG水平与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、子痫前期、早产和剖宫产的风险增加独立相关，TC水平与早产风险增加呈正相关，表明血脂水平会影响母儿预后。国内也有研究发现[17]，TG与妊娠期糖尿病、子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症、巨大儿和妊娠期高血压疾病的风险增加独立相关；HDL与妊娠期糖尿病和巨大儿的风险呈负相关。部分研究结果的不同可能是由于血脂水平受其他因素(如血糖控制情况)的影响所致。这些研究充分表明,孕晚期血脂代谢尤其是TG严重影响母儿预后，提示甲状腺功能可能通过影响血脂代谢进一步影响母儿预后，但需进一步研究证实该结论并探索其潜在机制。

2017年ATA指南建议对有高危因素的孕妇进行甲状腺功能筛查，妊娠期间常规筛查甲状腺功能仍存争议。随着人们对妊娠甲状腺疾病认识的深入，研究发现只对高危人群进行甲状腺功能筛查会有较多患者被漏诊[18]。中国的一项多中心队列研究发现，仅对有相关高危因素的孕妇进行甲状腺功能筛查可能导致约81.6%的甲减妇女和80.4%的甲亢妇女漏诊[19]。本研究结果表明，甲状腺功能会影响血脂代谢并进一步影响妊娠预后，正确的诊断和恰当的治疗是避免不良妊娠结局的关键，推荐对妊娠妇女进行常规甲状腺筛查。

本研究有一定局限性：(1)系回顾性观察性研究，由于饮食习惯、地理差异、种族和民族差异等因素，本研究具有地区性，对整个人群的概括性有限；(2)样本量较小，而妊娠结局影响因素多，各妊娠结局间相互影响，结论可能存在偏差；(3)只涉及晚孕期甲状腺功能，未来拟结合早孕期和中孕期甲状腺功能和血脂代谢指标进一步分析。尽管本研究存在以上局限性，但在关于甲状腺功能对血脂代谢和母儿预后的影响上提供了新的思路和信息，对临床工作有一定的指导意义。

综上所述，妊娠晚期甲状腺功能会影响血脂代谢，而血脂代谢会影响妊娠结局。推测甲状腺功能通过影响血脂代谢改变母儿预后，未来需更大样本量和多中心的研究来证实当前的发现并阐明潜在的机制。临床上对妊娠期妇女应常规并定期筛查甲状腺功能，孕妇有血脂代谢异常时应进行甲状腺功能的检测，同时对甲状腺功能异常的孕妇应加强对其进行血脂水平的检测。产科医生在必要时及时采取干预措施，从控制甲状腺功能的角度改善血脂，以改善妊娠结局，保证母婴健康。