丁如梅，汤靓，范静，黄佳宇，陈丹磊

（海军军医大学第二附属医院 胰胆外科，上海 200003）

胰十二指肠切除术（pancreatoduodenectomy，PD）是治疗胰头癌、壶腹周围癌、胆总管下段癌等疾病的标准术式，由于切除范围大，且消化道重建多，故操作难度大，术后并发症发生率较高，导致病死率升高[1]。由于PD手术创伤巨大，引起患者术后强烈的应激反应，导致结构蛋白质分解及炎症蛋白合成速度加快，使机体处于负氮平衡状态，加剧营养不良[2]。如今，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在胃肠道手术中采用广泛，围手术期尽量缩短禁食时间，但患者因此能量摄入不足，营养不良很常见[3]。研究表明，营养不良患者腹部手术后非感染或感染相关并发症的发生风险会增加2.3～4.2倍[4]。对PD术后患者进行营养不良的危险因素排查，并给予相应的干预措施具有重要意义。因此，本研究旨在调查分析PD术后营养不良的危险因素，以指导临床治疗，为该类患者快速恢复提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年3月至2020年10月海军军医大学第二附属医院行PD术的患者进行横断面研究。纳入标准：（1）因胰头癌、壶腹周围癌、胆总管下段癌等疾病，需行PD术；（2）术前营养风险筛查量表（NRS）（2002）评分＜3分；（3）精神正常；（4）自愿参与本研究。排除标准：（1）合并严重的心、肝、肾等其他脏器疾病；（2）术前NRS（2002）评分≥3分；（3）资料不完整；（4）二次手术者。最终纳入研究的患者共122例，其中男71例，女51例；平均年龄（56.5±12.5）岁。122例中，胰头癌56例，壶腹周围癌22例，胆总管下段癌44例。

1.2 研究分组

采用NRS（2002）标准，对PD术后2周的患者进行营养状态评分，NRS（2002）评分≥3分提示有营养不良风险，并以此标准将122例患者分为营养不良风险组（n=70）和对照组（无营养不良风险，n=52）。

1.3 观察指标

（1）患者一般情况及术前情况：年龄、性别、体重指数（BMI）、血压、血糖、饮酒史、吸烟史、术前血红蛋白（Hb）、术前常规检测血清营养学指标：血清白蛋白（ALB）、视觉醇结合蛋白（RBP）、转铁蛋白（TRF）及术前胆道引流；（2）患者术中情况：手术方式、术中出血量、术中输血、手术时间；（3）患者术后情况：术后胰瘘、感染、胃排空延迟、术后第3天的焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）评分及肿瘤分期。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0软件对本研究所有数据进行统计学处理。定量资料用表示，组间比较采用t检验；定性资料用率表示，组间采用χ2检验；多因素分析采用Logistic回归模型。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PD术后营养不良的单因素分析

营养不良风险组中，年龄≥60岁、吸烟、术前血清ALB、RBP、TRF水平、术前血清ALB、RBP、TRF水平、术前胆道引流、术后感染、术后SAS评分≥50分及术后SDS评分≥50分的患者比例均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 PD术后营养不良危险因素的单因素分析结果

续表1

2.2 PD术后营养不良的多因素Logistic分析

结果显示：年龄≥60岁、术前ALB≤32.5 g/L、RBP≤42.5 mg/L、TRF≤2.45 g/L、术前胆道引流、术后感染、术后SAS评分≥50分、术后SDS评分≥50 分均是PD术后营养不良的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 PD术后营养不良危险因素的多因素分析

3 讨论

3.1 PD术后患者营养不良的危险因素

3.1.1 老年患者（≥60岁）术后更容易出现营养不良

临床中，我们观察到老年患者的伤口较年轻患者更加不易愈合，对病原菌的抵抗力更差，这与老年患者的生理结构及功能密不可分。随着年龄的增长，老年人的身体机能发生不同程度的退化，加之通常合并多种基础疾病，各种代谢循环不稳定，故相较于年轻患者更容易出现营养不良的情况；而老年患者对手术的应激反应更大，术后恢复慢，蛋白分解消耗大，进一步加剧营养不良[5]。因此对于PD术后的老年患者，我们首先控制好基础疾病，其次就是加强营养支持和营养状况监测。

3.1.2 术前胆道引流导致机体胆盐缺乏，影响营养吸收

PD患者常因伴有梗阻性黄疸而于术前行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），但是胆道引流会造成胆汁大量流失，机体胆盐缺乏，引起肠道菌群失调，使肠黏膜屏障及其功能严重受损，影响营养吸收，导致负氮平衡[6]。有研究表明通过空肠营养管进行胆汁回流，增加营养吸收，有效改善患者术后营养状况[7]。胆汁回输的方式包括患者口服和胃管或空肠营养管注入，临床上胆汁回输后确实能有效改善患者的食欲，但部分患者不能耐受口服胆汁，采用胃管或空肠营养管回输胆汁能有效解决这一问题。

3.1.3 ALB、RBP、TRF水平反映患者术前营养状态

ALB、RBP、TRF属于血清营养指标，较低水平的血清ALB、RBP、TRF提示患者术前已处于一定程度的营养不良状态，经过操作复杂、耗时长、造成应激反应大的手术治疗后，患者又消耗大量的能量与结构蛋白，加之术后早期患者无法进食，肠内、肠外营养支持只是满足患者的基本需求，不能及时补充更多的营养物质，加剧了术后营养不良[8]。实施营养支持后，我们还可以通过这些血清学指标监测患者营养状况。

3.1.4 术后感染会加重营养不良

患者长期处于营养不良状态可使淋巴细胞及补体系统发生不同程度的损伤，导致机体对病毒或者细菌的抵抗力减弱，容易发生感染，促使炎性因子释放[9]。另外，术后血清中CRP、TNF-α等炎症因子会抑制肌肉蛋白、血浆蛋白的合成，同时加速分解肌肉蛋白，促进急性时相蛋白的生成来满足能量代谢。术后感染加剧机体炎症反应，炎症反应可造成ALB流失从而加重营养不良[10]。在处理术后感染时，由于患者经历了手术和感染等严重应激事件，营养需求远大于正常患者，因此应当加大营养支持的力度，同时应遏制感染，杜绝慢性感染出现。

3.1.5 负性情绪加剧营养不良

有文献表明，患者术前、术后普遍存在不同程度的焦虑、抑郁等负面情绪[11]。研究显示，伴有抑郁症状的老年住院患者血清总蛋白和血红蛋白相对较低，而且使用GDS-15量表筛查发现老年内科的住院患者样本中有17.4%的患者有抑郁症状[12]，这与老年患者基础疾病较多、容易产生情绪波动有关。也有研究发现抑郁症与贫血成正相关[13]；并且血中的锌和白蛋白水平明显减低[14]。有抑郁症状的患者通常会情绪低落，对生活没有积极的态度，这可能会引起不良的生活习惯、纳差，甚至进食障碍，进一步导致生理疾病如贫血、营养不良等，而生理疾病会进一步加重心理障碍，形成恶性循环。研究表明，患者出现抑郁焦虑情绪时，食管容易发生运动紊乱[15]。因此当术后患者出现抑郁情绪时，可能表现为肠道功能恢复缓慢、胃排空障碍、消瘦等，不利于术后康复。还有研究显示，抑郁焦虑症状会造成患者出现内分泌紊乱，促进氧化应激，进一步加重营养吸收障碍与营养不良[16-17]。因此，在围手术期加强患者营养补给的同时，应同时给予患者心理辅导，缓解患者的心理焦虑与抑郁症状，具体措施如及时沟通病情、细致的护理、良好的医患关系、舒适的病房环境等。

3.2 营养不良的危险因素分析对PD围手术期的指导作用

3.2.1 围手术期营养因素干预

术前常规使用NRS（2002）、微型营养评定法（mini nutrition assessment，MNA）等营养筛查工具对患者进行营养评估。因为此时患者仍具正常的胃肠功能，故可选择肠内营养对有营养不良风险的患者尤其是高龄患者及时进行营养补充，如标准配方的肠内营养制剂。患者术后早期接受肠内营养可保持消化系统功能的完整性，改善消化道的黏膜屏障功能和免疫功能，减少肠道细菌移位，改善患者术后恢复。因此，当患者术后肠道功能可接受肠内营养时，建议选择肠内营养。

3.2.2 围手术期心理干预

围手术期积极干预患者的心理状况，缓解患者的心理压力和负面情绪，鼓励患者勇敢面对现实，树立克服困难的信心，让患者保持积极乐观的精神状态。

综上所述，本研究表明，老年患者（≥60 岁）、术前ALB≤32.5 g/L、术前RBP≤42.5 mg/L、术前TRF≤2.45 g/L、术前胆道引流、术后感染、术后焦虑评分SAS≥50分、术后抑郁评分SDS≥50分是PD术后营养不良的独立危险因素。临床上可根据PD术后患者营养不良的危险因素给予针对性的干预措施，改善患者营养状况，促进术后快速康复，提高其生活质量。