张 辉 张 滢 赵 伟 刘 鹤 颜 明 张稳稳

后腹膜腔镜手术具有创伤小、术野清晰、恢复迅速等优点，作为新兴的微创手术，近年来迅速发展，成为肾脏及肾上腺手术的首选术式。后腹膜腔隙是一个潜在的腔隙，脂肪组织丰富，手术时充入CO形成气腹，加之手术所需的特殊“折刀”体位及术中内脏牵拉、组织缺血、术后尿管刺激等原因，患者术后急性疼痛的发生率仍居高不下。临床中术后镇痛的措施主要包括切口浸润和阿片类药物静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。然而，患者容易出现镇痛不全或者恶心、呕吐等不良反应，使得术后镇痛满意度较差，影响术后恢复质量。超声引导下腰方肌阻滞(quadratus lumborum block, QLB)是在超声引导下将局部麻醉药注射在腰方肌周围，通过胸腰筋膜扩散产生区域阻滞，提供良好的镇痛效果，目前已作为多模式镇痛的一项新技术广泛用于腹部手术、剖宫产及髋关节置换手术。然而其用于后腹膜腔镜手术术后镇痛及术后恢复质量的研究仍鲜有报道。本研究通过对后腹膜腔镜手术患者采用全身麻醉复合超声引导下QLB，探讨QLB对后腹膜腔镜手术术后疼痛及恢复质量的影响，为临床实践提供参考。

对象与方法

1.临床资料：经笔者医院医学伦理学委员会批准(伦理审批号：XYFY2021-KL065)，所有研究对象及家属术前均知晓并签署知情同意书。选取2020年1月～2021年1月于笔者医院行全身麻醉下后腹膜腔镜手术的80例患者作为研究对象。纳入标准：①年龄18～65岁，有手术指征，接受后腹膜腔镜手术治疗；②ASA分级I～Ⅱ级。排除标准：①严重的心血管疾病和血液系统疾病者；②有神经阻滞禁忌者，如穿刺部位感染等；③对罗哌卡因等局部麻醉药物严重过敏者；④有慢性疼痛病史或术前2周内服用镇痛药物者；⑤认知障碍或者依从性差，无法配合者。

2.分组及干预：按随机原则分为腰方肌阻滞组(Q组)和对照组(C组)，每组40例。两组患者进入手术室后均开放上肢外周静脉，连接多功能心电监护仪，监测ECG、SpO和有创动脉血压。对照组(C组)单纯采用全身麻醉，不进行神经阻滞。腰方肌阻滞组(Q组)患者在麻醉诱导前在诱导室进行超声引导下手术侧前路腰方肌阻滞 (USG QLB)。具体操作由同一名熟悉超声操作的高年资麻醉医生完成。操作方法：患者侧卧，手术侧朝上，常规消毒铺巾，采用低频凸阵超声探头(型号：NAVIS，深圳华声医疗器械有限公司)定位，将探头置于患侧髂嵴和肋缘之间的腋中线上进行扫描，超声下寻找横突，缓慢滑动探头识别腰方肌、腰大肌与竖脊肌，清晰显示腰椎横突两侧的典型“三叶草”结构。给予 2%利多卡因3ml 行局部浸润麻醉,采用平面内技术,使用22G神经穿刺针(Stimuplex D Plus，德国B.Braun Melsungen AG公司)从后向前进行穿刺，当针尖抵达腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙,回抽无血后注入 0.375%盐酸罗哌卡因(宜昌人福药业有限责任公司，批号：H20140763)30ml。注药后可在超声下见局部麻醉药液将腰大肌下压。阻滞后15min测定皮肤温度觉，出现T～L皮肤感觉平面减退表示阻滞成功。

3.麻醉方法：所有患者均采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，罗库溴铵0.6mg/kg，面罩辅助通气3min后，可视喉镜引导下插入气管导管，进行控制通气，呼吸参数设置：潮气量(VT)6～8ml/kg，呼吸频率(RR)12～15次/分，术中行BIS及PETCO监测，维持PETCO在35～45mmHg。两组术中均采用静吸复合维持麻醉：吸入1%七氟醚，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，丙泊酚3～4mg/(kg·h)，调整麻醉深度，维持BIS值40～60。间断静注顺苯磺酸阿曲库铵0.05mg/kg维持肌肉松弛。术中调控血压和心率不超过基础值±20%，必要时给予血管活性药物进行处理。手术结束前30min停七氟醚，手术结束时停用所有静脉麻醉。术毕带管入PACU进行复苏，待患者完全苏醒后拔除气管导管，平稳后送返病房。术后镇痛：手术结束前10min两组患者均给予自控镇痛泵(PCIA)，镇痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg+托烷司琼(西南药业股份有限公司，200705)4～6mg，加0.9%氯化钠溶液稀释至100ml。镇痛泵参数设置：持续输注2ml/h，负荷剂量：0.5ml，锁定时间15min。若患者VAS>4分，可视为镇痛不全，可按压镇痛泵1次，若效果不佳可给予地佐辛5mg进行补救镇痛。

4.观察指标：①比较患者入室稳定后、神经阻滞后、切皮时、缝皮时及拔除气管导管时的血压和心率；②评估患者术后2、6、12、24h的VAS疼痛评分，③记录两组患者镇痛泵按压次数情及补救镇痛情况，分析两组术后不良反应的发生情况，如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒及躁动情况等；④观察患者术后24h麻醉恢复质量，采用术后恢复质量量表(postoperative quality of recovery scale，PQRS)从生理、感受伤害、情感、日常生活、认知等5个方面进行评估，分值越高，恢复质量越好。

结 果

1.两组患者基本资料比较：两组患者性别比例、年龄、体重、ASA分级构成比及手术时间比较，差异无统计学意义(>0.05)，具有可比性，详见表1。

2.两组患者在各个时段的血压和心率比较:两组患者在入室稳定后、神经阻滞后的血压、心率比较，差异无统计学意义(>0.05)；切皮、缝皮及拔除气管导管时，Q组患者的血压和心率较C组明显降低(<0.05，表2)。

3.两组患者在各个时间点的VAS疼痛评分:Q组在各个时间段的疼痛评分明显低于C组，差异有统计学意义(<0.05，表3)。

4.患者术后不良反应出现情况:Q组术后的发生不良反应显著少于C组，差异有统计学意义(<0.05,表4)。两组患者镇痛泵的使用情况，C 组镇痛泵按压次数为11.33次，需补救镇痛人数为9次， Q组患者镇痛泵按压次数为4.83次，补救镇痛次数为3次，两组患者在PCIA 总按压次数及需要补救镇痛人数方面比较，差异有统计学意义(<0.05)。

5.两组患者术后恢复质量评分情况:Q组术后的恢复质量情况显著优于C组，差异有统计学意义(<0.05,表5)。

讨 论

后腹膜腔镜手术是泌尿外科常见的手术方式，主要包括腹腔镜下肾癌根治、肾部分切除术以及肾上腺肿瘤切除术等。它对机体的创伤较小，手术后恢复更快。但术毕全身麻醉苏醒期二氧化碳易蓄积引起应激反应，加之手术时特有的“折刀”体位、手术创伤及尿管刺激引起的伤害性刺激，术后易引起剧烈疼痛及躁动。如果术后早期镇痛不完善，可能引起一系列的生理和心理反应，增加术后并发症，影响术后快速康复，甚至迁延为慢性疼痛，降低患者生活质量。因此，有效改善术后疼痛，提高患者围术期舒适度对加速患者术后恢复非常重要。

目前以阿片类药物为主的术后静脉PCA泵仍为临床常用的镇痛方式，但阿片类药物易引起患者恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应，增加不适感，影响术后恢复。随着 ERAS 理念的推进，超声引导下的区域神经阻滞作为多模式镇痛中有效的方法之一，在临床中得到了广泛的应用和发展。QLB是一种新的通过胸腰筋膜扩散的方式产生腹部镇痛的区域阻滞技术，目前已作为多模式镇痛中的有效手段，为临床提供良好的术后镇痛。腰方肌阻滞按照注药位置分为外侧路、后路和前路，不同的入路局部麻醉药的扩散有一定的差异，各有其优缺点。腹腔镜肾脏手术目前多通过后腹腔进行，前路QLB通过阻断脊神经分支扩散到椎旁间隙和胸腰筋膜，可以覆盖切口的传入神经，为患者术后切口的中重度疼痛提供足够的镇痛，其阻滞平面可达T～L水平，可以为腔镜肾脏手术提供完善的镇痛效果。QLB还可通过局部麻醉药的扩散阻断相应节段的交感神经，不仅对躯体表面切口疼痛有效，而且可以阻滞内脏疼痛。因此本研究选择前路腰方肌阻滞。罗哌卡因为长效酰胺类局部麻醉药，作用时间长，低浓度时有感觉运动分离的优势，心脏毒性较低，其用于腰方肌阻滞浓度一般为 0.25%～0.50%，容量为20～30ml。本研究选择参照文献[15]，选择0.375%罗哌卡因30ml进行超声引导下腰方肌阻滞。

本试验结果表明，Q组术后2、6、12、24h的VAS疼痛评分显著低于对照组，Q组术后补救镇痛次数也明显减少，提示超声引导下腰肌方肌阻滞效果良好，能够有效缓解术后疼痛。同时在超声引导下可直视腰方肌周围组织结构，清楚地观察药物的扩散，增加操作的准确性，提高阻滞成功率，减少神经阻滞引起的并发症。因此Q组术后不良反应发生率明显低于对照组，提示镇痛效果显著，笔者的试验结果与Sindwani等研究相一致。

本研究结果还显示，Q组在术中及拔管后血压和心率均低于对照组，原因可能是：①腰方肌阻滞联合全身麻醉可为患者提供良好的镇痛作用，减少疼痛刺激的传递。由于局部麻醉药注射于胸腰筋膜后，可扩散至胸椎旁间隙及横膈膜内外韧带后方，可沿胸腔内扩散至下脊神经和交感胸筋膜;②腹腔镜肾脏手术术中血流动力学易受气腹、侧卧位和手术的影响，腰方肌阻滞可通过阻滞交感神经进而减轻应激反应，减少了术中血流动力学的波动。

术后恢复质量量表(PQRS) 是临床常用的评估手术后恢复质量的一种工具，可操作性较强，主要包括5个方面，即生理因素、伤害性因素、情绪因素、日常生活活动因素和认知因素。本研究还观察到Q组患者术后24h的PQRS总分明显高于对照组(<0.05)，特别是伤害性因素如疼痛相关得分显著低于对照组，提示超声引导下腰方肌阻滞能够增加后腹腔镜手术患者的术后舒适程度，提高术后早期恢复质量。

本研究的局限之处在于：①本研究样本量较小，未来尚需开展更多的样本验证试验结果；②未设置不同浓度局部麻醉药对术后镇痛效果的影响，有待于进一步研究予以证实。

综上所述，相较于单纯全身麻醉，全身麻醉复合超声引导下腰方肌阻滞对后腹膜腔镜手术的患者，相对安全有效，且术后镇痛镇静效果良好，有利于降低患者的术后疼痛，减少不良反应的发生率，改善术后早期恢复质量，可以作为多模式镇痛的一种有效方式在临床中推广。