刘凯鹏，李德亮，贺德志，刘丹，赵丽霞，郑庆芬，王盟，刘冰熔

（郑州大学第一附属医院 消化内科，河南 郑州 450052）

食管黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）是一种间叶源性肿瘤，小于3.0 cm的SMT通常认为是良性肿瘤，但有一部分仍然具有一定的恶性潜能[1]。近年来，多种内镜下治疗方法被用于治疗食管SMT。其中，隧道法内镜黏膜下肿物切除术（submucosal tunnel endoscopic resection，STER）受到越来越多的关注[2]。由于食管上段与咽喉部相连，并且与主动脉弓及其重要分支毗邻，STER 治疗食管上段SMT 难度较大。目前，系统评价STER 治疗起源于固有肌层（muscularis propria，MP）的食管上段SMT 疗效的研究较少。因此，本研究尝试探索STER治疗起源于MP的食管上段SMT的疗效及影响因素。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年5月－2021年6月郑州大学第一附属医院消化内科采用STER 治疗的，起源于MP的41 例食管上段SMT 患者的临床资料。其中，男17例，女24例，平均年龄（52.5±10.9）岁。临床症状表现为：进食哽噎感6 例，胸骨后不适8 例，呃逆6例，胸部不适15例，因体检发现6例。纳入标准：①病灶距门齿15.0～24.0 cm，即位于食管上段；②超声内镜证实肿瘤起源于MP；③通过STER切除病变，病历及随访资料完整。排除标准：①术前麻醉评估为不可耐受手术；②患者出院后失去随访。

1.2 内镜下治疗

1.2.1 术前准备术前行胸部CT 评估病灶大小及周围情况，禁食水8 h。建立静脉通路，给予全身麻醉和气管插管，取左侧卧位；内镜连接CO2气泵。所有STER 均由4 名经验丰富的内镜医生（完成内镜下治疗超过500例）完成。

1.2.2 STER 步骤对肿瘤进行准确定位，用超声内镜评估病变起源及周围情况后，根据肿瘤位置，在距肿瘤口侧1.0～5.0 cm 处行黏膜下注射，使局部黏膜隆起，并在此处以HOOK 刀做纵行切口，用IT 刀分离黏膜下层至瘤体处，形成一黏膜下隧道，再用HOOK刀及IT刀逐渐剥离瘤体，注意避免损伤食管黏膜层，以圈套器取出瘤体，再次进镜观察创面，采用电凝钳充分止血，止血夹夹闭黏膜切口处。见图1。

图1 STER过程Fig.1 STER procedure

1.3 术后处理

术后常规禁食24～48 h，静脉给予预防性抗感染及营养支持，必要时给予食管减压。密切观察患者有无并发症发生，如：皮下气肿和高热（≥39℃），必要时复查胸部CT或胃镜。

1.4 随访

出院后常规建议术后3、6 和12 个月复查胃镜和胸部CT，以观察有无食管狭窄以及有无肿瘤复发。如无肿瘤复发，随后每1年进行1次胃镜随访。

1.5 相关指标定义

长隧道STER 为黏膜下隧道≥3.0 cm；短隧道STER 为黏膜下隧道<3.0 cm。术中并发症为术中发生隧道黏膜损伤、大出血和（或）穿孔。整块切除为内镜下一次性完整切除病变。

1.6 统计学方法

选用SPSS 25.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，行Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例（%）表示，行χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher 确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变特征

病变距门齿22.0（20.0，23.0）cm，病变直径1.5（1.2，3.0）cm。内镜下病变表面黏膜光滑，无糜烂或溃疡。超声内镜下均呈低回声，起源于MP。其中，病变形状规则（圆形或椭圆形）34 例（82.9%），形状不规则7例（17.1%）。

2.2 手术情况

所有病变均通过STER 成功切除。其中，长隧道STER 15 例（36.6%），短隧道STER 26 例（63.4%），平均手术时间60.0 （34.0，93.0） min。38 例（92.7%）采用钛夹夹闭隧道入口，使用钛夹3～17枚，平均6.0（5.0，6.3）枚；2例（4.9%）隧道入口采用止血夹联合尼龙绳对吻缝合；1例（2.4%）放置长10.0 cm 全覆膜支架一个。术中3 例（7.3%）出现并发症。其中，隧道黏膜损伤2 例（4.9%），大出血1例（2.4%）。肿瘤整块切除率80.5%（33/41）。术后皮下气肿4例（9.8%），高热3例（7.3%），均通过保守治疗好转。术后住院时间6.0（4.5，7.0）d。

2.3 肿瘤大小对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

肿瘤长径≥3.0 cm组手术时间较肿瘤长径<3.0 cm组长（P=0.000），术后并发症较肿瘤长径<3.0 cm 组多（P=0.014），整块切除率较肿瘤长径<3.0 cm 组低（P=0.036）；两组患者肿瘤形状、隧道长度、术中并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 肿瘤大小对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 1 Tumor size on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.4 肿瘤形状对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

肿瘤形状不规则组手术时间较肿瘤形状规则组明显延长（P=0.030），术后住院时间较肿瘤形状规则组增加（P=0.012）；但肿瘤大小、隧道长度、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 肿瘤形状对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 2 Tumor shape on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.5 黏膜下隧道长度对STER治疗食管上段SMT的疗效影响

长隧道组与短隧道组肿瘤大小、肿瘤形状、手术时间、术中并发症、整块切除率、术后并发症和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 黏膜下隧道长度对STER治疗食管上段SMT的疗效影响Table 3 Submucosal tunnel length on the efficacy of STER for upper esophagus SMT

2.6 术后病理及随访情况

术后病理诊断为平滑肌瘤39 例，神经鞘瘤2 例。术后随访（34.2±18.7）个月，随访期间无肿瘤复发，无食管狭窄发生。术后18 个月可见隧道入口瘢痕样改变。见图2。

图2 STER术后18个月复查胃镜Fig.2 Gastroscopy was reexamined 18 months later STER

3 讨论

3.1 食管SMT治疗现状

食管SMT 以平滑肌瘤最为常见，部分患者会出现非特异性症状，如：胸骨后不适和反酸烧心，大的平滑肌瘤（长径≥5.0 cm）会导致吞咽困难，甚至压迫周围器官[3-4]。另外，一些食管SMT，如：颗粒细胞瘤和间质瘤，有一定的恶性潜能。随着内镜技术的普及，食管SMT 的检出率不断提高。当SMT 长径大于3.0 cm 和（或）病变表面溃疡时，恶性潜能更大，需要定期随访或手术切除[5]。但终生随访会增加患者的经济负担和心理压力，也会使依从性差的患者延误治疗。因此，早期内镜下切除食管SMT 是值得推荐的。目前，各种内镜下治疗方法已被用于治疗食管SMT。其中，STER 因可以保持食管黏膜完整性，降低胸膜感染的发生率，受到越来越多的认可。

3.2 STER治疗食管上段SMT

食管上段管壁薄，特别是环咽肌下三角区的管壁，因其缺乏纵行肌束而最为薄弱，并且与主动脉弓及其重要分支毗邻[6]。此外，气管插管气囊对食管的压迫也增加了黏膜下隧道建立的难度。有研究[7]认为，STER 治疗食管上段SMT 是相对适应证。本研究中，3例（7.3%）患者出现术中并发症，均在内镜下及时处理：2例出现隧道黏膜损伤，均给予止血夹夹闭隧道黏膜损伤处；1例术中出现大出血，立即给予电凝血管断端，成功镜下止血。本研究中，肿瘤的整块切除率为80.5% （33/41），这比LÜ 等[8]报道的STER 治疗上消化道SMT 的整块切除率（91.5%～96.7%）要低。8 例非整块切除的病变术后病理均为平滑肌瘤，且在随访期间未见肿瘤复发。

3.3 相关并发症

气体相关并发症是最常见的术后并发症，发生率为4.3%～29.9%，通常通过触摸皮肤来确定[8-9]。本研究中，4 例（9.8%）患者出现皮下气肿。其中，1 例伴发热，胸骨后疼痛，CT 提示：纵隔少量积气与胸腔积液，经抗感染后体温恢复正常，纵隔积气与胸腔积液吸收，皮下气肿均自行吸收。本研究中，8 例（19.5%）患者术后诉咽部不适，不伴发热和皮下气肿，恢复流食后，无吞咽困难或进食哽噎感发生，1～3 d后症状消失。笔者考虑原因为：内镜镜身在咽部反复进退会导致患者术后咽部不适；当隧道入口靠近食管入口时，封闭隧道入口的钛夹也会引起咽部不适，但症状均可自行消失。因此，本研究未将咽部不适纳入STER术后并发症。

本研究中，有1 例病变呈横向生长，占管壁3/4周径，为避免患者术后出现食管狭窄，放置全覆膜支架9 d，在随访的30个月中未见食管狭窄发生。笔者以往的研究[10]显示，黏膜缺失是术后食管狭窄发生的重要因素。这提示：对于占管壁3/4 周径的病变，在STER 保留食管黏膜的基础上，术后放置临时全覆膜支架可以有效避免出现食管狭窄。但仍需更多的病例来证实。

3.4 STER的安全性

本研究进一步分析了肿瘤大小和肿瘤形状对于STER 治疗食管上段SMT 的影响。当肿瘤长径≥3.0 cm时，STER的手术时间及术后并发症增加，整块切除率降低。另外，肿瘤形状不规则也增加了手术时间和术后住院时间，但术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。考虑到黏膜下隧道的空间有限，STER尤其适用于长径<3.0 cm的食管SMT。

STER 通常需建立3.0～5.0 cm 长的黏膜下隧道。由于食管上段与咽喉部相连，笔者尝试缩短黏膜下隧道的长度来提高STER 的成功率，从而降低了手术难度。本研究将病例分为长隧道组和短隧道组，两组的肿瘤大小和肿瘤形状比较，差异均无统计学意义，经分析，短隧道组与长隧道组的手术时间、术中并发症、整块切除率和术后并发症比较，差异均无统计学意义。本研究初步证实了短隧道STER 治疗食管上段SMT是安全有效的。

3.5 笔者的建议

为减少STER 治疗食管上段SMT 并发症的发生，笔者提出以下建议：①术前充分评估，了解肿瘤起源以及周围血管情况，以在术中避开大血管；②根据肿瘤距门齿位置，选择合适的黏膜下隧道长度，以降低手术操作难度，提高STER 成功率；③术中应谨慎送水，防止术中发生反流误吸；④术中应尽可能保留食管黏膜，预防术后狭窄的发生[10]；⑤当肿瘤长径≥3.0 cm 时，术中操作应更加谨慎，术后密切观察并及时发现有无并发症发生。

3.6 本研究的不足

本研究中，STER 治疗食管上段SMT 的手术均由4名经验丰富的内镜医师完成，这可能存在一定的选择偏倚。STER 治疗食管上段SMT 手术难度大，对于经验缺乏的内镜医师来说，还需要进一步的学习，并在经验丰富的内镜医师指导下开展治疗。本研究属于单中心回顾性研究，样本量偏小，下一步将扩大样本量展开研究。

综上所述，STER治疗起源于MP的食管上段SMT是安全有效的，无严重并发症发生，尤其适用于长径<3.0 cm的食管SMT。与此同时，本研究初步证实了短隧道STER 治疗食管上段SMT 的安全性和有效性。