杨义超，王凯悦，游子萱，冯璐，藏媛，曹哲丽，熊英

（保定市第一中心医院 消化内三科，河北 保定 071000）

结直肠癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，每年死亡人数约19 万，位于癌症死亡率的第5 位[1]。大多数结直肠癌的发生经历了正常上皮-癌前病变（腺瘤）-腺癌的过程，而切除癌前病变对于预防结直肠癌具有重要意义。有研究[2]显示，结肠镜筛查并同时切除发现的息肉，有助于降低结直肠癌发病率和死亡率。临床上，热圈套息肉切除术（hot snare polypectomy，HSP）是治疗5 mm 以上结直肠息肉的标准术式，但可能出现术后出血和穿孔等。近年来，冷圈套息肉切除术（cold snare polypectomy，CSP）逐渐应用于息肉的治疗中，并显示出较低的并发症发生率。2017年的欧洲胃肠内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）息肉切除指南[3]建议将CSP 应用于10 mm 以下的无蒂息肉。为进一步探讨CSP 的有效性与安全性，笔者检索研究CSP 与HSP 疗效的文章，并进行了Meta 分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 文献检索

在3个英文数据库（PubMed、Embase和Cochrane Librabry）和3 个中文数据库（中国知网、万方数据和维普网）进行检索，英文检索关键词为：colonic polyps、colorectal polyps、cold snare polypectomy、cold polypectomy、hot snare polypectomy 和EMR，中文检索关键词为：结肠息肉、结直肠息肉、冷圈套切除、冷切除、热圈套息肉切除和黏膜切除术。检索时间均为建库起至2021年7月，收集完全发表的比较CSP和HSP结直肠息肉疗效的临床研究。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准所有研究均为前瞻性随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。其中，至少一组为CSP，一组为HSP。

1.2.2 排除标准①综述、回顾性研究和个案报道；②非RCT；③重复发表的文献；④无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选及数据提取

由两名具有消化专业知识的研究者独立进行文献检索，首先通过标题和摘要初步筛选可能符合标准的文献，然而阅读全文进一步确定入选文献。两名研究者交叉核对检索结果，当出现分歧时，与第3位研究者共同讨论后决定。从纳入的研究中提取基本资料（包括：文献第一作者、发表年限、研究类型、切除方式、纳入研究患者数和息肉数）和观察指标（包括：息肉切除率、标本回收率、术后并发症、整体操作时间和息肉切除时间等）。

1.4 偏倚分析

采用Cochrane协作网的风险偏倚标准对文献质量进行评估，共包括7个方面：随机序列生成、分配隐藏、受试者和研究人员的盲法、结果评估的盲法、结果数据的不完整、选择性报告和其他偏倚。若设计合理且阐述清楚，为低分险偏倚；不满足条件时，为高风险偏倚；信息不足和无法评价时，为偏倚风险不明。

1.5 统计学方法

选用RevMan 5.3 统计软件进行Meta 分析。二分类变量选用相对危险度（relatine risk，）作为统计量，连续性变量选用均数差（mean difference，MD）作为统计量，同时给出各指标的95%置信区间（95% confidence interval，95%CI）。各研究间的异质性采用χ2检验和I2进行描述，I2>50%表明组间异质性较大，应当分析差异来源，并采用随机效应模型进行Meta分析，I2≤50%表明组间异质性较小，釆用固定效应模型进行Meta 分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选情况

共筛选出194篇英文文献和66篇中文文献，通过阅读题目与摘要，去除重复性发表、综述、个案报道、学位论文、危险因素分析和Meta 分析等英文文献171 篇和中文文献51 篇，对剩余的23 篇英文文献和15 篇中文文献进行全文阅读后，最终筛选出了符合标准的20篇文献（中文和英文各10篇）[4-23]。共纳入4 103 例患者，6 890 枚息肉。其中，CSP 3 452 枚，HSP 3 438枚。见图1和附表。

附表 纳入文献的基本特征Attached table Basic characteristics of included literature

2.2 Meta分析结果

2.2.1 息肉切除率共18 篇文献[5-13，15-23]报道了息肉完整切除率，组间异质性较大（I2=51%），采用随机效应模型分析，结果显示：CSP 与HSP 完整切除率比较，差异无统计学意义（94.37%和94.83%，=1.00，95%CI：0.98～1.01，P=0.596）。见图2。其中，有5 篇文献[8，10，12-13，18]比较了息肉整块切除率，组间异质性大（I2=72%），采用随机效应模型分析，结果显示：CSP 与HSP 整块切除率比较，差异无统计学意义（94.44%和97.11%，=0.98，95%CI：0.95～1.01，P=0.222）。见图3。

图2 息肉完整切除率比较的森林图Fig.2 Forest plot of comparation of the complete polypectomy rate

图3 息肉整块切除率比较的森林图Fig.3 Forest plot of comparation of the en bloc polyp resection rate

2.2.2 标本回收率共18篇文献[4-13，15，17-23]报道了息肉标本回收情况，组间无异质性（I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：CSP 与HSP 标本回收率比较，差异无统计学意义（96.99%和96.97%，=1.00，95%CI：0.99～1.01，P=0.824）。见图4。

图4 息肉标本回收率比较的森林图Fig.4 Forest plot of comparation of the retrieval rate of polyp samples

续附表Attached table

2.2.3 并发症发生率共19篇文献[4-20，22-23]对术中出血进行了报道，组间异质性较小（I2=44%），采用固定效应模型分析，结果显示：CSP 术中出血风险高于HSP，差异有统计学意义（3.36% 和1.98%，=1.66，95%CI：1.24～2.24，P=0.001）。见图5。共18篇文献[4-6，8-16，18-23]对迟发性出血进行了报道，组间无异质性（I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：CSP迟发性出血风险低于HSP，差异有统计学意义（0.25% 和1.35%，=0.31，95%CI：0.16～0.63，P=0.001）。见图6。共14 篇文献[5-6，8-9，11，13-14，16-20，22-23]对穿孔情况进行了报道，组间无异质性（I2=0%），采用固定效应模型分析，结果显示：CSP与HSP穿孔发生率比较，差异无统计学意义（0.08%和0.53%，=0.33，95%CI：0.09～1.22，P=0.097）。见图7。

图5 术中出血率比较的森林图Fig.5 Forest plot of comparation of intraoperative bleeding rate

图6 迟发性出血率比较的森林图Fig.6 Forest plot of comparation of delayed bleeding rate

图7 穿孔发生率比较的森林图Fig.7 Forest plot of comparation of perforation rate

2.2.4 手术时间共5 篇文献[4-6，14，21]探讨了总操作时间，组间异质性较大（I2=52%），采用随机效应模型分析，结果显示：CSP 总操作时间短于HSP，差异有统计学意义（MD=-7.15，95%CI：-8.25～-6.06，P=0.000）。见图8。共11 篇文献[10，13-20，22-23]探讨了息肉切除时间，组间异质性大（I2=99%），采用随机效应模型分析，结果显示：CSP 息肉切除时间短于HSP，差异有统计学意义（MD=-1.86，95%CI：-2.85～-0.86，P=0.000）。见图9。

图8 总操作时间比较的森林图Fig.8 Forest plot of comparation of total operation time

图9 息肉切除时间比较的森林图Fig.9 Forest plot of comparation of polypectomy time

3 讨论

3.1 结直肠息肉的切除方式

结直肠息肉是突向结直肠腔的黏膜隆起性病变，在确定病理性质前，可统称为息肉。结直肠息肉是公认的结直肠癌前病变，尤其是腺瘤性息肉，约占癌变风险的85.00%～90.00%。除乙状结肠及直肠的小增生性息肉（≤5 mm）外，所有的结直肠息肉均应尽早切除[3]。HSP 和CSP 是临床上两种常用的息肉切除方式。HSP作为传统且常用的息肉切除方式，适用于直径20 mm以下的扁平型息肉，部分20 mm以上的带蒂息肉和10 mm 以上的柄状息肉也可以考虑HSP。CSP主要应用于10 mm以下可整块切除的良性息肉病变。结直肠小息肉属于HSP和CSP的共同适应证。

3.2 息肉完整切除

息肉完整切除是评估治疗效果的重要指标。息肉若不完整切除，术后随访间隔会缩短，增加治疗次数，导致患者承受更多的身体痛苦和经济负担。另外，间期结肠癌的发生率也升高，减弱了结肠镜预防结直肠癌的作用。本研究显示，CSP与HSP在完整切除率方面无统计学差异，证明：CSP的疗效与HSP相近。整块切除是近年来内镜治疗尤其是早癌治疗的目标，有助于提高根治率和病理学准确率。整体切除能够减少结直肠腺瘤性病变的残余，降低复发率，而分片切除后，局部复发的风险明显增加。OKA等[24]研究表明，无论采用何种内镜下切除方法，分片切除是内镜下治疗后局部复发最重要的危险因素。本研究显示，CSP 的整块切除率（94.44%） 低于HSP（97.11%），考虑原因为：电灼在切开黏膜和黏膜肌层时，提供了额外的动力，有助于保持标本完整性，但两者比较，差异无统计学意义，有待今后进一步的研究来证实CSP的整块切除效果。

3.3 息肉标本回收

息肉标本回收是判断息肉切除效果、排除恶性病变的重要前提。直径<10 mm的小息肉也存在晚期病变的可能，单纯通过术前内镜评估可能不够。REPICI 等[25]报道，≤5 mm 的结直肠息肉中，8.74%（43/492）含有晚期肿瘤病变。息肉切除后能否回收行病理学检查，是内镜医师需要考虑的另一重要问题。随着放大染色内镜和图像增强技术（如窄带成像技术和激光扫描共聚焦显微镜）的进展，通过内镜，医生可更好地区分肿瘤性病变和增生性病变。因此，有研究[26]提出了“预测-切除-丢弃”政策。但鉴于小息肉的恶性潜能、进展期肿瘤的不可切除性，结合我国当前医疗环境和内镜技术水平，该策略适用性不大。目前，仍当以息肉切除后的病理学检查为金标准。本研究显示，CSP与HSP在息肉标本回收率方面无统计学差异，且各研究间无异质性，说明：CSP与HSP具有良好的息肉标本回收率。

3.4 并发症发生率

并发症发生率是评估治疗措施安全与否的重要指标。在切除息肉时，CSP将息肉连同边缘外1至2 mm的正常组织套取后，在收圈套时，轻柔地向肠壁下压圈套，以利于息肉的完整切除；而HSP在套取息肉后向肠腔内提拉，使操作点远离肠壁，再通电切除。CSP 的伤口属于机械性切割伤，HSP 伤口属于烧灼伤。SUZUKI等[8]的研究指出，CSP后即刻黏膜缺损范围明显大于HSP，但1 d 后CSP 黏膜缺损缩小，而HSP 造成的黏膜缺损会因电烧伤效应增大；CSP 与HSP获得的黏膜组织相似，但HSP获得的切除深度明显比CSP更深。HSP中使用的高频电刀，可能会对黏膜下固有肌层组织和小动脉造成电灼伤，使局部组织坏死，造成伤口扩大或愈合迟缓，增加迟发性出血或穿孔风险。由于缺少电凝作用，CSP常出现息肉切除后即刻渗血，但这种出血一般为毛细血管出血，可自行停止出血；对于无法自主止血者，还可以给予局部药物喷洒、金属夹夹闭和电凝止血等治疗，通常不会再出现迟发性出血。本研究显示，CSP 术中出血发生率高于HSP，但迟发性出血率降低，证实：CSP 有助于降低迟发性出血发生率；两者在穿孔方面无统计学差异，证实：CSP 不会增加穿孔发生率，具有较高的安全性。另外，在治疗憩室周围或位于盲肠等肠壁薄弱部位的小息肉时，CSP可能更有利于减少结肠透壁性烧伤。

3.5 操作时间

结肠镜操作时间和息肉切除时间在各研究间的差异较大。患者的性别、年龄、体重指数、腹部手术史、肠道准备情况、内镜医师的专业技能熟练程度、工作年限、年操作量、检查器械的差异和是否麻醉等都可能影响检查总时间和息肉切除时间。另外，对息肉切除时间的定义和是否行黏膜下注射等，也可能影响息肉切除时间。尽管如此，笔者观察到绝大多数涉及操作时间和息肉切除时间的研究，CSP 都要短于HSP，Meta 分析也显示出同样的研究结果，提示：CSP能够缩短总操作时间和息肉切除时间。有研究[12]认为，CSP 术后腹痛强度减轻，腹痛持续时间也缩短，可能与手术时间缩短有关。

3.6 CSP设备

近年来，有一些专用的CSP 设备（DCSP）应用于临床[27]，因其具有更细的导线、特殊的材料和新型编织工艺，使息肉完整切除率和整块切除率更高，但尚缺乏大样本数据支持。

3.7 本研究存在的不足

①完整切除率缺乏统一标准：一些研究是在息肉切除部位的边缘或基底进行额外活检，一些是病理检查切除标本的垂直切缘和侧切缘，还有一部分没有明确描述或仅凭肉眼观察；②缺乏术后随访数据以评估息肉复发率：仅有3篇文献[13-14，23]提及了术后随访情况，且随访时间均未超过1年，其余文献均未对CSP术后复发率进行评估。降低结直肠癌发生率和死亡率是息肉切除的最终目标，但CSP 长期随访数据更是缺乏。

综上所述，CSP切除结直肠小息肉的疗效与HSP相当，但能够降低迟发性出血发生率，缩短手术时间，值得在临床推广应用。仍有待进一步研究来探讨如何制定规范的操作流程和开展长期术后随访。