万水云 陈伟环 单婉冰

（广州市增城区妇幼保健院，广东 广州 511300）

多囊卵巢综合征（简写PCOS）是临床发病率较高的一种生殖内分泌代谢性疾病，常发生于育龄期妇女，典型症状表现为月经异常、多毛、痤疮以及不孕，对患者家庭和谐、身心健康均造成严重影响[1]。有研究指出[2]，PCOS的发病与胰岛素抵抗有很大关联，且部分患者体质量超重，属于肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗，在疾病治疗、症状改善方面存在一定难度，需要在常规治疗基础上严格控制体质量，并使用相关降糖药物控制血糖，促进胰岛素抵抗改善，获得理想的治疗效果。对肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者进行药物治疗时，首先需要对患者日常饮食进行控制，减轻体质量，其次通过药物改善患者胰岛素抵抗程度，最后提高患者对妊娠免疫的耐受，提高患者妊娠率[3]。袁瑞和余亚萍[4]研究中在胰岛素抵抗型PCOS患者临床治疗中使用了吡格列酮二甲双胍片，患者治疗后性激素水平、血糖、血脂以及胰岛素抵抗指数均明显低于治疗前，提示说明吡格列酮二甲双胍片在胰岛素抵抗型PCOS的临床治疗中具有很好的应用效果，可以改善患者胰岛素抵抗，加强胰岛素敏感性，并且对于患者性激素水平调节有促进作用。另有研究指出[5]，营养干预与运动干预在治疗肥胖型PCOS不孕患者中具有良好效果，根据患者基础代谢以及运动情况制定个性化营养干预，嘱咐患者低能量饮食、低糖饮食，并不断对食谱进行更新与调节，可以帮助患者减轻体质量，改善胰岛素抵抗程度，降低雄激素水平，有助于患者排卵，从而成功受孕。因此，为了提高对肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者临床治疗有效率，可以在对患者使用二甲双胍药物的同时，结合营养疗法，促使患者生殖激素水平改善，提高妊娠率。本研究探讨2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者接受营养疗法结合二甲双胍治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2020年6月至2021年9月收治68例肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者进行回顾分析。纳入标准：①符合肥胖型PCOS诊断标准：患者体质量指数（BMI）＞25 kg/m2，患者无排卵或稀发排卵；高雄激素表现；卵巢多囊样改变。②患者性生活正常，男性伴侣生育功能良好，无避孕措施下不孕时间超过1年。③对患者进行输卵管检查结果显示正常。④无其他病因导致患者不孕。排除标准：①精神疾病患者。②恶性肿瘤患者。③心、肝、肾功能严重障碍。④二甲双胍药物过敏者。⑤依从性差，不配合研究。⑥本研究认为患者不适合的其他因素。两组一般资料比较无显著差异，P＞0.05。见表1。本次研究内容患者及家属均已知晓并表示同意。本研究已获得我院伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组对患者进行常规治疗，包括控制饮食、运动、口服药物。对患者体质量指数进行准确测定，限制患者日常热量摄入，嘱咐患者低糖、低脂饮食，增加高纤维食物摄入，同时鼓励患者戒烟酒，少喝咖啡，帮助患者养成良好的饮食习惯。鼓励患者坚持体育运动，减轻体质量，但需注意运动量与强度，劳逸结合。口服药物选用具有调节月经周期作用的孕激素，如地屈孕酮；以及具有降低血雄激素水平的糖皮质类固醇，如地塞米松；使用诱发排卵作用药物氯米芬。其中地屈孕酮（生产厂家：Abbott Biologicals B.V.；国药准字：H20 170221；规格：10 mg*20片）用法用量：在月经周期第11～25天开始用药，每日2次，每次1片（10 mg），口服。醋酸地塞米松（生产厂家：福州海王福药有限公司；国药准字：H35 020317；规格：0.75 mg*100 s）用法用量：口服，每次0.75～1.50 mg，每日2次。枸橼酸氯米芬胶囊（生产厂家：广州康和药业有限公司，药准字：H44 021970；规格：50 mg*20粒/合）用法用量：从月经周期第5天开始服药，每日1次，每次50 mg。对患者连续治疗3个月经周期。

1.2.2 试验组 本组在对照组患者治疗方案基础上，给予营养疗法结合二甲双胍治疗。①营养疗法：对患者日常饮食习惯、口味偏好进行了解并掌握，准确测定患者接受治疗时的体质量指数，准确测量空腹血糖、餐后2 h血糖以及糖化血红蛋白，明确患者胰岛素抵抗程度。评估患者营养水平，包括微量物质缺乏情况，机体运转情况等，了解患者日常饮食习惯以及饮食禁忌等。在营养师帮助下，针对患者实际病情、减重方案制订科学的食谱，确保患者营养物质摄入，膳食均衡。向患者进行健康宣教，结合以往临床病例资料解释、说明营养疗法的目的、作用及意义，介绍患者每日饮食中各种营养物质的占比情况：碳水化合物占比30%、脂肪占比30%、蛋白质占比40%。指导患者采取低能量饮食，降低碳水化合物摄入，同时进行低脂、低糖饮食。为患者搭配低能量膳食，告知患者增加豆类、谷物、脱脂无糖奶类等食物摄入量，并食用低糖、新鲜的果蔬。患者每日三餐的食物能量摄入比例为20%、40%、40%。为患者进行营养疗法监控目标，帮助患者对食物构成配比进行制定，并要求患者进行体质量监测，每日测量最少1次，做好记录，按时通过微信、电话对患者进行随访，了解病情，减重情况，回答患者营养搭配等方面疑问，帮助患者调整饮食，指出其饮食中的错误，改变饮食习惯，提高营养水平。②二甲双胍：对患者使用二甲双胍缓释片（生产厂家：北京丰利集团有限公司；国药准字：H11 021518；药品规格：0.25 g*30片）进行治疗，用法用量：每日2次，每次0.5 g，连续治疗3个月经周期。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后生殖激素指标水平（来月经第2～3天抽血），同时对比两组患者治疗后妊娠率。

1.3.1 生殖激素指标 包括：促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）。在患者接受治疗前、治疗后分别对患者进行晨起空腹状态下静脉血采集，采集量10 mL，对血液标本进行离心操作15 min（转速3 200 r/min），对血液标本上清液使用贝克曼DXI800型化学发光仪测定生殖激素指标。

1.3.2 妊娠率 对两组患者均随访1年，统计并记录成功妊娠患者数量。妊娠率=成功妊娠例数/病例数×100%。

1.4 统计学处理 应用SPSS22.0统计学软件对研究中得出数据进行统计分析，计数资料表示应用[n（%）]，进行χ2检验，计量资料表示应用（），进行配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后生殖激素（来月经第2～3天抽血）指标水平比较 两组患者生殖激素指标FSH、LH、E2、T水平在治疗前比较无明显差异，P＞0.05，治疗后两组生殖激素指标FSH、LH、E2、T水平均比治疗前降低，且试验组明显低于对照组，差异显著，P＜0.05。见表2。

表2 两组治疗前后生殖激素指标水平比较（）

表2 两组治疗前后生殖激素指标水平比较（）

2.2 妊娠率 对两组患者随访1年，试验组成功妊娠22例，妊娠率64.71%，对照组成功妊娠10例，妊娠率29.41%。两组患者治疗后1年内妊娠率比较差异显著，P＜0.05。

3 讨论

PCOS在妇科临床上发病率非常高，是育龄期女性最常见的内分泌紊乱疾病，常伴随胰岛素抵抗、高雄激素，导致患者月经紊乱，是造成女性不孕的主要疾病因素之一，危害较大，需及时治疗。目前，国内外临床上对于PCOS的研究很多，但是没有得出统一、明确的发病机制，普遍认为与环境因素、遗传因素的协同作用联系密切[6]。PCOS如果诊断不及时，或者没有得到有效治疗，随着病情的发展，患者疾病症状会明显加重，月经量稀少，甚至闭经，同时出现多毛、痤疮等表现[7]。除此之外，PCOS患者常伴有过度肥胖，增加患者身体负担，容易罹患心脑血管疾病，增加治疗难度。

肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者生殖激素指标水平异常，表现为促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）水平升高[8]。分析原因：促卵泡生成素是一种促进卵巢的卵泡发育、成熟激素，由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，随月经周期而出现周期性变化。黄体生成素是糖蛋白激素，也由垂体前叶嗜碱性细胞分泌，功能是促进排卵，与促卵泡生成素一起发挥协同作用，形成黄体，分泌孕激素。雌二醇是一种由卵巢卵泡分泌的激素，作用是对女性第二性征发育起到促进作用，同时可以促使子宫内膜转变为增殖期。睾酮中一半是外周雄烯二酮转化形成，其余部分分别来自卵巢与肾上腺皮质分泌，功能是促进阴蒂、阴唇的发育，且其对雌激素有拮抗作用，从而影响全身代谢。肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者由于内分泌功能障碍，导致激素分泌水平异常升高。

以往临床上在对肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者进行治疗的过程中，常规方案是改善饮食、科学运动、药物治疗，具有一定的治疗效果。通过改善饮食一方面可以减轻患者体质量，减少身体负担；一方面可以减少能量消化，增强患者自身抵抗力与免疫力，减轻炎性反应。科学运动可以帮助患者快速减重，增强体质，促进全身血管循环以及微循环，改善内分泌。治疗中使用的药物种类比较多，常见的包括短期复方口服避孕药、孕激素、糖皮质类固醇、螺内酯、二甲双胍、氯米芬、来曲唑等，作用为调节月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗。地屈孕酮是孕激素类药物的典型代表之一，口服药物，药理作用是促使患者子宫内膜进入完全分泌期，对雌激素造成的子宫内膜增生、癌变风险进行预防，但不会对脂代谢造成影响。该药物毒性非常小，但是需要控制剂量，过量用药可能引起恶心呕吐、眩晕以及嗜睡等不良反应。醋酸地塞米松是一种糖皮质激素类固醇，在支气管哮喘、皮炎、结肠炎等疾病中均有应用，它在PCOS的临床治疗中的作用是降低血雄激素水平。药理作用是：醋酸地塞米松对于肾上腺皮质激素分泌有抑制，降低肾上腺来源的雄激素水平，从而减少对卵泡的抑制，提高卵泡对生殖激素促卵泡生成素的敏感性，有助于优势卵泡的形成。同时，患者雄激素水平降低以后，外周组织转化的雄激素也相应降低，对促卵泡生成素的分泌抑制也得到了解除。另外可以对血清生长素、胰岛素生长因子进行间接提高，使得卵泡发育良好。氯米芬是抗性激素胶囊类药物，抗雌激素作用强，低剂量用药可对患者下丘脑、脑腺垂体的雌激素受体形成有效激活，减少性腺激素分泌，通过改善患者促卵泡激素水平，诱发排卵。而在肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者进行治疗的过程中，除了改善生殖激素水平以外，还需要对患者进行胰岛素抵抗缓解，可以使用二甲双胍缓释片，其药理作用是增加周围组织对胰岛素的敏感性，以及胰岛素介导的葡萄糖利用，并且有助于非胰岛素依赖组织对葡萄糖的利用，并对肝糖原异生作用进行抑制，减少肝糖输出，使得患者胰岛素效能得到增强，对胰岛素抵抗进行了有效地缓解[9]。对患者进行营养疗法可以通过控制体质量、科学饮食，使得患者胰岛素敏感性增加，改善患者人体整体的代谢水平，改善内分泌紊乱，使得药物治疗效果提升，提高整体疗效[10]。

本研究结果，治疗前两组患者生殖激素中FSH、LH、E2、T水平比较差异不显著，P＞0.05；治疗后两组患者FSH、LH、E2、T生殖激素指标水平均低于治疗前，且试验组FSH、LH、E2、T水平显著低于对照组，差异显著，P＜0.05。对患者进行治疗后，随访1年，试验组妊娠成功率高于对照组，差异显著，P＜0.05。提示说明营养疗法结合二甲双胍在治疗肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者中效果确切。

综上所述，在肥胖型PCOS伴胰岛素抵抗患者临床治疗中，联合使用营养疗法与二甲双胍可改善患者生殖激素指标水平，提高患者妊娠率，具有很高的治疗价值，应该在临床上进行推广使用。