朱 倩， 檀崇斌， 汪 丽， 杨东梅， 刘晨露， 周 舟， 李 华， 程庆荣

宁国市人民医院 1.药剂科；2.急诊科，安徽 宣城 242300

万古霉素是糖肽类抗菌药的典型代表，对革兰阳性菌的抗菌作用极强，临床上主要用于治疗革兰氏阳性菌感染的严重疾病，由于具有良好的抗菌活性，其在临床得到了越来越广泛的应用[1]。而随着其应用范围的扩大，相关耐药问题和不合理应用问题也随之出现。万古霉素的不合理应用容易诱发产生耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)和耐万古霉素的肠球菌(vancomycin resistant Enterococcus，VRE)，对人体有着极高的威胁性[2]。为了促进其合理应用，原卫生部于2004年发布了《抗菌药物临床应用指导原则》[3]，对其适应证和相关注意事项给出了具体规范，并要求医院严格按照相关规范进行应用。但是，万古霉素的不合理应用情况仍然存在。本研究对宁国市人民医院万古霉素的具体应用情况进行了统计和分析，以期促进本院万古霉素的合理应用。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料来源 通过本院的医疗信息系统调取本院于2019—2021年收治的应用万古霉素的276例住院患者的临床资料。

1.2 研究方法 采用Excel 2003数据处理系统记录并统计患者的基本情况、科室分布情况及用药性质、病原学检查结果、临床疗效、不良反应发生情况、万古霉素与其他抗菌药物联用情况，以及万古霉素应用的合理性。

1.3 评价标准 根据《抗菌药物临床应用指导原则》[8]相关标准对患者的临床疗效进行评价：治愈为患者症状、体征、实验室检查及病原学检查均恢复正常；好转为病情明显好转，但患者症状、体征、实验室检查及病原学检查尚未完全恢复正常；未愈或其他为用药后病情无改善或转上级医院治疗。参照卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、《万古霉素临床应用中国专家共识》[4](2011年)、《新编药物学》[5](第18 版)及万古霉素说明书对万古霉素应用合理性进行评价。

总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 患者科室分布情况及用药性质 276例患者中，万古霉素治疗用药患者156例，其中，肾病学科50例(32.05%)、骨科46例(29.49%)、眼科11例(7.05%)、神经外科11例(7.05%)、内分泌科8例(5.13%)、血液内科7例(4.48%)、呼吸与危重症医学科7例(4.48%)、感染科4例(2.56%)、泌尿外科3例(1.92%)、重症医学科3例(1.92%)、肿瘤/介入科2例(1.28%)、康复医学科1例(0.64%)、急诊科1例(0.64%)、心血管内科1例(0.64%)、普外一区(胃肠外科)1例(0.64%)；万古霉素预防用药患者120例，其中，骨科99例(82.50%)、眼科15例(12.50%)、神经外科6例(5.00%)。治疗用药主要分布于肾病学科，预防用药主要分布于骨科。

2.2 病原学检查结果 156例万古霉素治疗性用药患者中，138例进行了病原学检查，微生物检验样本送检率为88.47%(138/156)，其中，58例未检出病原菌；80例病原学检查结果呈阳性，有4例患者存在检测出两种细菌的现象，因此标本检测结果共142份。送检样本包括血液、分泌物、脑脊液、痰液、腹透液等。结果显示：金黄色葡萄球菌检出率最高，为20.42%(29/142)，表皮葡萄球菌检出率为14.09%(20/142)，溶血性葡萄球菌检出率为2.12%(3/142)，头状葡萄球菌检出率为3.52%(5/142)，人葡萄球菌亚种检出率为3.52%(5/142)，科氏葡萄球菌解脲亚种检出率为0.70%(1/142)，屎肠球菌检出率为0.70%(1/142)，粪肠球菌检出率为3.52%(5/142)，无乳链球菌检出率为0.70%(1/142)，停乳链球菌检出率为0.70%(1/142)，不解乳链球菌检出率为0.70%(1/142)，无细菌生长检出率为40.86%(58/142)，其他菌种检出率为8.45%(12/142)。

2.3 临床疗效 276例患者经万古霉素治疗后治愈139例(50.36%)，好转117例(42.39%)，未愈或其他20例(7.25%)，总有效率为92.75%(256/276)。

2.4 万古霉素与其他抗菌药物联用情况 276例使用万古霉素的患者中，共74例患者联用了其他抗菌药物，联合用药比例为26.81%(74/276)，其中，联用1种抗菌药物情况最多，共60例(81.08%)，联用2种抗菌药物共14例(18.92%)；联用抗菌药物中美罗培南应用最多，其次是头孢他啶。万古霉素与其他联用抗菌药物的具体种类及应用次数见表1。

表1 联用抗菌药物具体种类及应用次数

2.5 万古霉素应用合理性 276份病历中，万古霉素使用合理的有140份，占比50.72%(140/276)；不合理的有136份，占比49.28%(136/276)。136份不合理病历中共存在166处不合理的现象，其中，围术期给药时机不适宜85例(51.20%)，占所有患者比例为30.80%(85/276)；预防用药疗程不适宜14例(8.43%)，占所有患者比例为5.07%(14/276)；给药途径不适宜12例(7.23%)，占所有患者比例为4.35%(12/276)；给药频次不适宜16例(9.64%)，占所有患者比例为5.79%(16/276)；药物遴选不适宜25例(15.06%)，占所有患者比例为9.06%(25/276)；联合用药不适宜6例(3.62%)，占所有患者比例为2.17%(6/276)；溶媒不适宜8例(4.82%)，占所有患者比例为2.90%(8/276)。以围术期预防用万古霉素的给药时机不适宜的患者例数最多，药物遴选不适宜次之，给药频次不适宜位列第三。

3 讨论

万古霉素是一种临床常见的杀菌剂，能够促进细菌细胞的溶解并抑制细菌RNA的合成，从而有效杀除病菌[6-7]。本研究结果显示，治疗用药在肾病学科应用较多，预防用药在骨科应用较多。分析其原因为肾病学科选用万古霉素多用于治疗腹膜透析患者发生的腹腔感染，腹膜透析的患者因免疫力低下、贫血等多种因素易发生腹腔感染[8]，以金黄色葡萄球菌最为多见，选用万古霉素符合《国家抗微生物治疗指南》[9]推荐。而骨科常见手术治疗[10]，为避免术后感染需要应用抗菌药物进行预防。有研究报道，关节置换术为骨科的常见手术，患者术后一旦发生感染后果十分严重，而对某些手术感染后果严重者若术前发现有MRSA定植可能或该机构MRSA发生率较高，可应用万古霉素预防感染[11-12]。由此可见，万古霉素应用在本院科室分布较为合理。

本研究调查结果显示，156例万古霉素治疗性用药患者中，138例进行了病原学检查，微生物检验样本送检率为88.46%，符合接受特殊使用级抗菌药物治疗患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%的规定[13]。而本研究调查显示，万古霉素对其有强有力抗菌作用的菌种(金黄色葡萄球菌)的检出率最高(20.42%)，说明本院医师能够根据患者情况选择是否应用万古霉素，对万古霉素的选用是有针对性的合理用药。276例患者经万古霉素治疗后总有效率高达92.75%，说明本院医师能够及时应用万古霉素对对症患者进行治疗，且疗效显著。本研究结果还显示，276例万古霉素治疗患者中联合用药比例为26.81%，其中，联用1种抗菌药物情况最多。而联用抗菌药物中以美罗培南应用最多，其次是头孢他啶。本院万古霉素联合美罗培南多见于中性粒细胞缺乏伴发热的高危患者，且存在耐药菌感染的高危因素，如长期反复住院、有耐药菌定植或感染病史、重症疾病等，临床治疗选用美罗培南联合万古霉素，符合《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)》推荐[14]；276份病历中有22份病历选用万古霉素联合头孢他啶抗感染治疗，多见于肾病学科的腹膜透析相关腹膜炎患者，《腹膜透析相关感染的防治指南》中指出[15]，这类患者应尽早开始进行经验性抗菌药物治疗，且抗菌谱应覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌，针对阴性菌推荐三代头孢(如头孢他啶)。因此，临床选用该联合方案也符合相关指南[15]的推荐。

本研究调查结果显示，276份病历中有136份存在万古霉素应用不合理情况，占比49.28%，其中，136份病历中共存在166处不合理的现象，不合理现象包括围术期给药时机不适宜、预防用药疗程不适宜、给药途径不适宜、给药频次不适宜、药物遴选不适宜、联合用药不适宜以及溶媒不适宜。围术期给药时机不适宜是因为手术前超过2 h或手术前45 min给予万古霉素，超过2 h给药会影响预防效果，而小于1 h给药容易出现红人综合征、低血压等不良反应。联合用药不适宜是因为医师对万古霉素联用的知识了解不够全面，选择联用药物未能达到“1+1>2”的效果。预防用药疗程不适宜是因为患者情况良好，切口无红肿渗出，而预防用药时间超过了48 h。给药途径不适宜是因为部分医务人员将万古霉素直接涂抹在手术切口处。给药频次不适宜是因为存在肾功能正常的患者，治疗性用药万古霉素每天1次的给药频次不适宜，以及对于慢性肾病五期患者，万古霉素每12 h给药1次的给药频次不适宜现象。药物遴选不适宜是本院存在药敏结果显示为青霉素耐药、苯唑西林敏感的葡萄球菌选用万古霉素不适宜现象；另外，椎间融合内固定术或骨折切开复位术选用万古霉素预防用药，档次偏高。溶媒不适宜主要体现在单次剂量为1.0 g的万古霉素选用100 ml的5%葡萄糖或0.9%氯化钠作为溶媒，或万古霉素选用乳酸钠林格氏液作为溶媒，不符合药品说明书的推荐。

综上所述，本院万古霉素总体应用基本合理，不存在滥用现象。但在万古霉素具体应用过程中仍存在围术期给药时机不适宜、预防用药疗程不适宜、给药途径不适宜等现象。因此，针对调查发现的问题，建议在本院开展万古霉素血药浓度监测和合理用药培训，从而提高医务人员的合理用药意识和能力，规范万古霉素的临床使用。