陈 鹏， 柳 青， 何 龙

北部战区总医院 1.泌尿外科；2.器官移植中心，辽宁 沈阳 110016;3.沈阳市红十字会医院 泌尿外科，辽宁 沈阳 110000

在世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤第9位，死亡率居恶性肿瘤第13位，且呈逐年上升趋势[1-4]。临床中最常见的膀胱癌病理类型为尿路上皮癌，其中，非肌层浸润性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)占初发膀胱肿瘤的70%[5]。经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC治疗的“金标准”，但高达70%的NMIBC患者术后面临着肿瘤复发，其中约10%～15%的患者会进展为肌层浸润性膀胱癌[6]。大多指南推荐在TURBT后进行1次即刻膀胱灌注化疗以减少复发[7]。但也有研究表明，术后即刻灌注虽可使患者5年复发率降低35%，但不能降低肿瘤进展和死亡风险[8]。还有研究显示，TURBT后早期灌注化疗可预防原发性、孤立性NMIBC复发，但中高复发风险患者的获益似乎很小[9]。根据标本评估后的风险分层进行辅助治疗被普遍认同，持续生理盐水膀胱冲洗对于低风险患者或许已经足够，但对于中高危患者，更多推荐膀胱内灌注化疗或卡介苗灌注治疗[10]。TURBT后NMIBC早期复发的重要机制之一是漂浮的肿瘤细胞在手术和植入过程中扩散[11]，因此，TURBT后即刻持续生理盐水膀胱冲洗可能会对NMIBC的播散和种植具有预防作用。本研究旨在比较低危NMIBC患者TURBT后膀胱持续生理盐水冲洗和单次即刻膀胱灌注化疗的治疗效果及安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2014年2月至2021年6月收治的149例接受TURBT的低危NMIBC患者的临床资料。纳入标准：TURBT后病理为低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌。排除标准：肌层浸润性肿瘤，高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌，其他病理类型的尿路上皮癌，复发前接受过其他辅助治疗。根据术后处理方式不同，将TURBT后膀胱持续生理盐水冲洗的患者纳入膀胱冲洗组(n=76)，将TURBT后单次即刻膀胱灌注化疗的患者纳入灌注化疗组(n=73)。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法 比较两组患者的基线资料；对患者进行随访，比较两组患者的复发率、首次复发时间、进展率、不良事件发生率、无进展生存率及无复发生存率。研究的终点为术后首次复发。

2 结果

两组性别、年龄、TNM分期、肿瘤数量、风险分层比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。两组中位随访时间均为60个月。膀胱冲洗组和灌注化疗组术后12个月的复发率分别为23.7%(18/76)和23.3%(17/73)，术后24个月的复发率分别为27.6%(21/76)和23.3%(17/73)，术后36个月的复发率分别为28.9%(22/76)和27.4%(20/73)。两组复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。膀胱冲洗组和灌注化疗组首次复发时间分别为(12.4±11.0)个月和(12.1±10.1)个月，差异无统计学意义(P>0.05)。膀胱冲洗组和灌注化疗组进展率分别为7.8%(6/76)和6.8%(5/73)，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均未观察到严重的全身性毒性反应，但存在局部毒性。膀胱冲洗组出现腹痛2例，尿频4例，不良事件发生率为7.7%(6/76)；灌注化疗组出现血尿5例，腹痛9例，尿频12例，不良事件发生率为35.6%(26/73)。膀胱冲洗组不良事件发生率低于灌注化疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组无进展生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。两组无复发生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见图2。

表1 两组基线资料比较/例(百分率/%)

3 讨论

持续膀胱冲洗是泌尿外科的常见处置操作，最初多用于经尿道内镜术后，以防止血凝块堵塞尿管，或是清除膀胱内沉积物，以达到止血和充分引流尿液的目的。从理论上讲，TURBT后的持续生理盐水膀胱冲洗可有效防止游离肿瘤细胞植入膀胱壁，从而减少肿瘤复发。但生理盐水本身对切除部位残留的肿瘤细胞没有杀灭作用，因此，在手术过程中进行包括肌层组织在内的完整肿瘤切除是很重要的。一项回顾性临床对照研究报道，对于中低危NMIBC患者，术后冲洗在降低复发、进展风险方面与其他辅助治疗结果类似[12]。Sylvester等[13]研究结果显示，与未进行膀胱冲洗的患者比较，TURBT后持续膀胱冲洗患者的肿瘤复发率降低了11.7%～13.0%。但在临床工作中通常会遇到以下问题：首先，在切除时，准确的病理结果是未知的；其次，在大多数情况下，TURBT中为了能够充分切除到肌层，可能导致术后出血、膀胱穿孔等并发症。基于上述原因，在美国，大约只有2%～18%的泌尿外科医师会在TURBT后选择即刻灌注化疗，在欧洲一些国家和美国，约28%的TURBT后患者从未使用过即刻灌注化疗[14-15]。结合本研究的数据结果和经验，持续生理盐水膀胱灌注对于低危膀胱癌患者预防复发是有效且安全的，可以作为标准即刻灌注的临床可选择替代方案。

本研究结果显示，TURBT后持续生理盐水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化疗对于低危NMIBC患者在预防复发上有着相似的效果。而在临床实际操作上，持续生理盐水膀胱灌注更加简便易行，不良反应少，且可明显降低医疗成本和患者经济负担。本研究存在一定局限性，一为本研究是单一中心的回顾性研究，二是本研究纳入样本较少。期待日后有大样本、多中心的随机对照研究出现，进一步证实膀胱冲洗在预防肿瘤复发方面的有效性和安全性。

综上所述，TURBT后持续生理盐水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化疗对于低危NMIBC患者在预防复发上有着相似的效果，而持续生理盐水膀胱冲洗易于实施，不良事件发生风险低，可能是TURBT后的一种治疗选择。