刘婷婷， 赵 鸽， 白瑞平， 薛梦雯， 王 瑞

西安交通大学第一附属医院 麻醉科，陕西 西安 710061

尿道下裂为儿童常见先天性泌尿生殖系统畸形，其发病率为0.20%～0.39%[1]。手术矫正为目前唯一有效的治疗措施，而术前麻醉对儿童大脑的影响为麻醉学科与儿童外科的研究热点。已有动物实验证实：全身麻醉药物对于新生动物以及幼年期动物大脑具有一定的神经毒性[2]。同类型全身麻醉药物的使用剂量不同，对患者神经系统的影响也会不同，小剂量药物麻醉往往影响更小[3]。本研究旨在探讨小剂量右美托咪定、氯胺酮复合七氟烷对儿童尿道下裂修补术后脑指数及认知功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西安交通大学第一附属医院自2017年1月至2021年1月收治的96例实施尿道下裂修补术患儿为观察对象。纳入标准：符合中重度尿道下裂标准[4]；采用改良Duplay术或Duckett术；符合本研究中麻醉方案的适应证。排除标准：前位型尿道下裂者；伴发恶性肿瘤、免疫缺陷性疾病等其他严重疾病者；伴有高血糖、高血压者。根据术中麻醉方式将患儿分为A组与B组，每组各48例。A组：年龄5～12岁，平均年龄(8.20±2.53)岁；体质量指数19～23 kg/m2，平均体质量指数(21.08±1.16)kg/m2。B组：年龄4～12岁，平均年龄(8.29±2.42)岁；体质量指数19～24 kg/m2，平均体质量指数(21.34±1.20)kg/m2。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患儿均开放静脉通路，预输入1 000 ml乳酸钠林格氏液进行补液。术前30 min，静脉注射氯胺酮4.00 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg。全程心电监测患儿生命体征。A组患儿采用常规剂量右美托咪定+氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉。腰部L2～L3硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，保留3～4 cm，平卧后注入0.5%～1.5%利多卡因0.8～1.0 ml/kg+右美托咪定0.5 μg/kg进行试麻醉。观察麻醉状况5 min后，根据患儿生命体征变化判断麻醉药物反应与全脊麻现象。10 min后针刺法测定麻醉平面，如果针刺无体动，说明试麻醉效果较好。术中进行麻醉剂量追加，使麻醉平面维持在L2～L3。给予氯胺酮(4.00 μg/ml)、右美托咪定[负荷量0.50 μg/kg，维持量0.25 μg/(kg·h)]静脉泵入至手术结束，手术过程中进行机械性喉罩通气，呼吸频率16～20次/min，呼气末二氧化碳分压35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。B组患儿采用小剂量右美托咪定+小剂量氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉麻醉。先给予患儿右美托咪定0.20 μg/kg，再行术中泵注维持，速率0.05～0.10 μg /(kg·h)。待患儿意识逐渐恢复，呼唤能够睁眼后，可拔除喉罩。

1.3 观察指标 分别于麻醉前、麻醉后0.5 h，记录并比较两组患儿的脑指数，包括基础律动指数、自我调节指数、活性指数、注意力指数、压力指数、情绪指数、脑综合指数与脑平衡指数。记录并比较两组患儿手术前后蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment，MOCA)评分[5]，包括定向能力、语言能力、计算能力、记忆能力、抽象思维，各项满分均为5分，总得分满分为25分。记录两组患儿不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患儿麻醉前后脑指数比较 麻醉前，两组患儿脑指数相关指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。麻醉后0.5 h，A组患儿脑指数相关指标均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组患儿麻醉后脑指数相关指标均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿麻醉前后脑指数比较

2.2 两组患儿手术前后MOCA评分比较 两组患儿术前各项MOCA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患儿术后3 d各项MOCA评分均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。A组患儿术后3 d各项MOCA评分均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿手术前后MOCA评分比较评分/分)

2.3 两组患儿不良反应发生情况比较 A组：1例支气管痉挛，2例术中体动，2例术后烦躁，1例低血氧症，1例恶心呕吐。B组：1例支气管痉挛，1例术中体动，1例术后烦躁，2例低血氧症。A组、B组患儿不良反应发生率分别为14.58%(7/48)、10.42%(5/48)，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

尿道下裂属于男性儿童常见的先天性泌尿生殖系统畸形，手术治疗是唯一的方法。中重度尿道下裂包括中重度阴茎下曲合并中近端型尿道下裂、术前阴茎发育较差的中重度尿道下裂、尿道板存在病变及尿道成形材料不足的尿道下裂等，此类手术难度大，技术要求高，术后并发症多[5-7]。有研究显示，全身麻醉药物都对动物大脑具有不良影响，可加速神经细胞凋亡与树突细胞形态的改变，从而对动物认知功能产生影响[8-10]。有研究发现，全身麻醉药物会在一定程度上降低患者神经突触活性，诱发认知功能障碍，因为多数麻醉药物都具有一定的神经毒性[11-13]。国外有研究显示，不足3岁的儿童实施多次重复的全身性麻醉会直接影响患儿的认知功能[14]。另有研究显示，时间≤1 h的全身性麻醉对不足3岁患儿的脑神经发育并不会产生影响，且手术前后的认知功能没有发生任何改变[15]。

脑指数是基础律动、自我调节、活性、注意力、压力、情绪、脑综合及脑平衡指数等共同形成的综合指数，各指数可反映出大脑的不同功能。脑指数可以利用脑电波仪进行测试，以脑电波的神经反馈来评估大脑的调节及反应能力，能够为临床提供更为准确、广泛的信息[16-18]。本研究结果显示，麻醉后，A组患儿脑指数相关指标均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组患儿麻醉后脑指数相关指标均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，小剂量麻醉方案对患儿脑指数影响更小，分析原因为同种类麻醉药物方案下，小剂量麻醉时间更短，因此对脑部神经功能造成的影响更小。有研究表明，在突触发生期，多数全身麻醉药物可不同程度上导致谷氨酸能和神经递质的平衡破坏、干扰细胞骨架稳定性、产生线粒体毒性、引起细胞膜结构和脂质组成异常等，导致发育中神经元大量凋亡，影响患者脑神经及认知功能[19-20]。尽管本研究采用的七氟烷等药物毒素较低，但是长时间的麻醉还是会对患儿脑神经功能造成一定影响。本研究结果显示：A组患儿术后3 d各项MOCA评分均下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组患儿术后3 d各项MOCA评分均低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组、B组患儿不良反应发生率无显著差异。以上结果均表明，右美托咪定+氯胺酮麻醉+喉罩七氟烷麻醉方案具备良好的安全性，对患儿认知功能影响较小。氯胺酮可以通过神经递质及细胞内信号转导，起到舒张气道平滑肌、扩张支气管作用，可明显改善患儿咳嗽、呼吸抑制等不良反应，而七氟烷与右美托咪定半衰期短，可以缩短麻醉作用时间，减少不良反应的发生。

综上所述，小剂量右美托咪定+小剂量氯胺酮+喉罩七氟烷麻醉方案对尿道下裂修补术后患儿的认知功能、脑指数影响较小，且安全性佳。