张 振

（河南省信阳市平桥区中医院内二科，河南 信阳 464000）

糖尿病高渗性昏迷（HNDC）即为高渗性非酮症糖尿病昏迷，是糖尿病（DM）患者严重而少见的并发症，DM患者胰岛素分泌不足，在感染、摄水不足等因素作用下血糖急剧升高，加重代谢紊乱，引发低血容量高渗性脱水，患者出现嗜睡、幻觉等，最终导致昏迷，危害极大[1-2]。临床常规补液、胰岛素降糖等治疗虽可一定程度改善患者症状，但HNDC患者病情危重，需尽快纠正血生化指标紊乱，连续性肾脏替代治疗（CRRT）通过置换液来平稳而及时地纠正电解质紊乱等情况，促进患者恢复。本研究分析CRRT在HNDC患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选取2017年1月至2019年12月我院HNDC患者65例，接受常规治疗的31例为常规组，在常规组基础上接受CRRT治疗的34例为CRRT组。CRRT组男19例，女15例；年龄54～70岁，平均（61.97±3.96）岁；诱发原因：感染18例，摄水不足6例，高糖摄入4例，其他6例。常规组男17例，女14例；年龄54～72岁，平均（62.60±4.27）岁；诱发原因：感染16例，摄水不足5例，高糖摄入4例，其他6例。两组基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准：纳入标准：符合HNDC的诊断标准：有效血浆渗透压≥320mOsm·L-1，伴有意识障碍，处于昏迷状态，血糖≥33.3mmol·L-1，尿糖++～++++，尿比重≥1.02，尿酮呈阴性或弱阳性，患者伴有严重的脱水征等；临床资料完整。排除标准：合并其他严重心肺功能不全者；伴有血液系统疾病者；既往有神经障碍史者；死亡病例。

1.3 方法

1.3.1 常规组：接受常规治疗，积极补液治疗，以治疗 时 间 来 增 减 补 液 剂 量，2～6h内 补 液1000～2000mL，第1天补液剂量需进行相应控制，总量4000～5000mL，由于补液量大，可选择通过鼻饲进行胃肠道内补液，以白开水为主（补充容量、降低血渗透压）；胰岛素降糖治疗：一般使用剂量0.1U·kg-1·h-1，每2h测量1次患者血糖，依据血糖水平进行胰岛素用量调节，患者血糖水平下降至＜16.7mmol·L-1时，则改变胰岛素注射方法，将其混入5%的葡萄糖溶液，葡萄糖：胰岛素=3～4g：1U；患者处于昏迷状态，需对其血糖、肾功能及血钾、血钠等进行监测，检测上述指标的时间间隔为2h；如果患者血钾水平不高，则依据患者每小时尿量补钾盐；保持患者呼吸通畅，若发生呼吸衰竭，进行气管插管、机械通气治疗，发生心衰等予以对症治疗；积极进行抗感染等。

1.3.2 CRRT组：在常规组基础上予以CRRT，在患者颈内静脉或股静脉进行静脉穿刺，留置单针双腔导管，建立血管通路；使用血滤机、聚砜膜滤器及相应置换液进行治疗，治疗过程中根据患者实际情况可对置换液中的电解质成分进行调节，稀释后以50～80mL·kg-1·h-1输入体内，血流量为150～200mL·min-1，之后进行低分子肝素抗凝，4h/次，若患者昏迷转为清醒后则需停止CRRT治疗，并严格控制渗透压下降速度，为避免患者诱发脑水肿。

1.4 观察指标：①治疗前、治疗24h后两组血糖、血钠、血浆渗透压水平比较；②清醒时间；③并发症，呼吸衰竭、多器官功能障碍综合征、休克。

1.5 统计学分析：运用SPSS22.0软件分析数据，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血生化指标及血浆渗透压：治疗前两组血糖、血钠、血浆渗透压对比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗24h后CRRT组血糖、血钠、血浆渗透压低于常规组（P＜0.05），详见表1。

表1 两组治疗前、治疗24h后血糖、血钠、血浆渗透压水平比较（±s）

表1 两组治疗前、治疗24h后血糖、血钠、血浆渗透压水平比较（±s）

组别 n 血糖 血钠 血浆渗透压治疗前 治疗24h后 治疗前 治疗24h后 治疗前 治疗24h后CRRT组 3442.47±4.1212.15±2.04157.83±7.01140.12±5.71379.15±8.94311.26±9.12常规组 3141.89±3.8613.86±2.57156.71±6.75146.63±6.02377.20±9.27335.65±8.79 t 0.5842.9840.6554.4740.86310.956 P 0.5610.0040.515 ＜0.0010.391 ＜0.001

2.2 清醒时间：CRRT组清醒时间为（9.97±4.13）h，短于常规组（15.27±6.54）h，差异有统计学意义（t=3.94，P＜0.001）。

2.3 并发症：CRRT组并发症发生率低于常规组（χ2=5.139，P=0.023），详见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

HNDC本质是急性代谢紊乱综合征，发病机制复杂，患者由于高血糖、血浆渗透压升高、电解质紊乱等导致脑细胞脱水，阻断对大脑皮层供血、供氧，致使患者出现不同程度意识障碍，逐步进展为昏迷，该病并发症多，病情危重，尽早降低血糖、调节血浆渗透压等对患者恢复至关重要[3-4]。

常规治疗主要在于降糖治疗同时快速补液，并予以其他对症治疗，但这种方法对补液量与补液速度掌握不佳会影响治疗效果，往往难以真正纠正高渗状态。CRRT不仅可替代与改善肾功能，还对多器官提供内环境支持，促进功能恢复，具有稳定的血流动力学，临床应用范围日益扩展[5-6]。CRRT应用在HNDC治疗中，在患者体外建立相应循环模式，可不断补充水分与用药，平稳而有效降低血浆渗透压，基本无需顾虑水氮平衡；还可通过超滤、吸附等技术清除代谢产物，减少应激损害，减轻细胞水肿，促进患者恢复。本研究结果显示，治疗24h后CRRT组血糖、血钠、血浆渗透压低于常规组，说明CRRT辅助治疗HNDC，可发挥CRRT有效降低血浆渗透压，调节电解质平衡，降低机体血糖、血钠水平，以维持内环境稳定。本研究还发现CRRT组清醒时间短于常规组，对于HNDC患者而言尽快恢复水电解质平衡、缩短苏醒时间是临床治疗重点，CRRT辅助治疗HNDC，可发挥较常规治疗更快的清醒速度，效果较好。此外，本研究发现，CRRT组并发症发生率低于常规组，提示CRRT辅助治疗HNDC，还可降低并发症发生率，CRRT血滤器具有高度生物相容性，吸附能力强，通透性高，可稳定而快速清除过高的生化指标与炎性介质，减少全身炎症反应综合征，改善氧利用度，降低各种并发症发生风险，改善预后。

综上所述，CRRT辅助治疗HNDC患者，不仅可改善血生化指标紊乱，降低血浆渗透压水平，缩短清醒时间，还可降低并发症发生风险。