贺 烨 何 英

[苏州大学附属第三医院（常州市第一人民医院）超声医学科，江苏 常州，213003]

脑梗死为严重危害人类健康的疾病，大多数脑梗死患者的病因比较明确，但仍存在1/3左右的患者不能明确病因，或者找到≥2种潜在的病因，故此类脑梗死被称为隐源性脑梗死（cryptogenic stroke，CS）。有研究显示，缺血性脑梗死是脑血管病的主要临床类型，占80.0%以上，其中约30.0%的缺血性脑梗死患者为隐源性脑梗死，并认为卵圆孔未闭（patet Forame ovale，PFO）与隐源性脑梗死密切相关。另有研究表明，40.0%左右的脑梗死患者存在右向左分流，其机制可能与房间隔瘤、反常栓塞、卵圆孔未闭（Patent foramen ovale，PFO）、心律失常等存在相关性。反常性栓塞量表（risk of paradoxical embolism，RoPE）的出现为隐源性脑梗死患者病因的确定提供了流行病学工具，但具有一定的主观性。经颅多普勒发泡试验（control-enhanced transcranial doppler，c-TCD）具有敏感性高、操作安全、操作简单等特点。本研究具体探讨与分析经颅多普勒发泡试验阳性与脑梗死病理特征的相关性，以明确经颅多普勒发泡试验的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年1月～2022年4月在苏州大学附属第三医院诊治的脑梗死患者137例，给予所有患者经颅多普勒发泡试验检查，根据微气泡信号判定状况分为发泡阳性组和发泡阴性组。护士调查与记录发泡阳性组与发泡阴性组患者的一般资料，包括姓名、年龄、体质量指数、受教育年限、血压；记录患者的病理特征，包括病程、梗死类型、家族史、发病到入院时间等；记录患者的血常规指标，包括血糖、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、血红蛋白等。见表1。本研究得到苏州大学附属第三医院医学伦理委员会的批准，患者均知情并自愿参与本研究。

1.2 纳入排除标准

纳入标准：符合全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准，并经CT与MRI证实；住院患者；具有经颅多普勒发泡试验的指征；年龄18～70岁；依从性良好。

排除标准：备孕期妇女；妊娠与哺乳期妇女；入院前3个月有心脏手术者；风湿性心脏瓣膜病、心房粘液瘤患者；房颤、心律失常患者；临床资料缺乏者；合并有血液系统疾病患者；新冠疾病患者。

1.3 方法

经颅多普勒发泡试验检查：所有患者均给予经颅多普勒发泡试验检查，采用超声诊断仪（生产企业：武汉凯进医疗技术有限公司，型号：KX668-B智能型B型）进行诊断，该仪器配套有2 MHz探头。具体试验过程如下：患者取仰卧位，在患者的肘静脉留置通路连接三通管，在三通管的其中一端安装10 mL装满0.9%氯化钠溶液的注射器。安装栓子，使用监测设备监测双侧大中动脉，深度在50 mm左右。取10 mL注射器2支，一支装有8 mL 0.9%氯化钠溶液混合患者静脉血3 mL，并注入1 mL空气，另外一支注射器备用。通过三通管将两支注射器相连，将上述3种混合物在2支注射器来回推注，使0.9%氯化钠溶液、空气、血液充分混合，激活盐水，成为盐水、气泡混合体，并于右肘静脉迅速推注，记录微气泡的个数，监测并记录血流频谱信号变化情况。根据20 s出现微气泡信号进行c-TCD检测标准判定，微气泡数量分级：无微气泡为0级；1～10个微气泡为Ⅰ级；11～25个微气泡为Ⅱ级；≥26个微气泡为Ⅲ级。Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级都可判断为经颅多普勒发泡试验阳性。

1.4 RoPE评分

采用RoPE对发泡阳性组与发泡阴性组患者进行评分，量表总分为10分，根据患者的合并疾病、生活行为、年龄、影像学检查进行判定，分数越低，脑梗死症状越严重。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 经颅多普勒发泡试验阳性情况

在137例患者中，经颅多普勒发泡试验检查为阳性73例（发泡阳性组），占53.3%，其中Ⅰ级40例，Ⅱ级20例，Ⅲ级13例；另64例患者为发泡阴性组。

2.2 两组一般资料对比

发泡阳性组的受教育年限、体质量指数、年龄、血压与发泡阴性组对比，差异无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.3 两组血常规指标对比

两组的血糖、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、血红蛋白等对比，差异无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.4 两组病理特征对比

发泡阳性组的RoPE评分明显低于发泡阴性组，病程、家族史发生率明显高于发泡阴性组，差异有统计学意义（＜0.05），两组梗死类型、梗死部位等对比，差异有统计学意义（＜0.05）。见表3。

2.5 相关性分析

在73例患者中，Spearman相关性分析显示，经颅多普勒发泡试验阳性与病程、梗死类型、家族史、RoPE评分等存在相关性，差异有统计学意义（＜0.05）。见表4。

2.6 影响因素分析

在73例患者中，logistic回归分析显示病程、梗死类型、家族史、RoPE评分都为导致经颅多普勒发泡试验阳性的重要因素，差异有统计学意义（＜0.05）。见表5。

3 讨论

脑梗死为目前临床中的常见疾病，在中青年人群中的发病率逐年升高。脑梗死的发病机制仍不明确，除外伤外，涉及的理论学说包括神经性学说、血管性学说、三叉神经血管学说等。有研究发现，约有1/4的人群存在卵圆孔未闭，在一些特定内外因素的刺激下，卵圆孔未闭引起的反常栓塞可导致脑梗死的发生。

卵圆孔是胎儿时期存在的重要性、生理性通道，绝大多数可在出生后自然关闭，若3岁以后仍未发生融合，导致左心房和右心房之间出现持续性连接，此时可称为卵圆孔未闭。静息状态下，受到两侧心房之间压差的作用，卵圆孔未闭不会导致临床症状的发生，也不会产生分流情况。但是当患者出现肺动脉高压、打喷嚏、外力刺激等类似的情况时，可导致卵圆窝处的活瓣开放，右房压力出现升高，使右心房压力高于左心房，致使不同部位来源的各种栓子随着血流循环至脑内血管，诱发脑梗死。但是临床上隐源性脑梗死合并卵圆孔未闭患者的静脉血栓检出率并不高，只有不足1/5的检出率。当前诊断隐源性脑梗死的方法比较多，CT、头颅MRI检查应用比较多，但是也存在一定的不足，无法判断脑梗死的病因。经颅多普勒发泡试验具有操作方便、无创、安全等特点，能够有效判定脑梗死的病因。本研究显示，在137例患者中，经颅多普勒发泡试验检查为阳性73例（发泡阳性组），发泡阳性组的受教育年限、体质量指数、年龄、血压与发泡阴性组对比，差异无统计学意义（＞0.05）；两组的血糖、血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体、血红蛋白等对比，差异无统计学意义（＞0.05），表明脑梗死患者多伴随有经颅多普勒发泡试验阳性，但是一般资料与血常规很难有效反映患者的经颅多普勒发泡试验阳性状况。

卵圆孔未闭引起的右向左分流导致的反常栓塞也是隐源性脑梗死最常见的重要病因之一。本研究显示，发泡阳性组的RoPE评分明显低于发泡阴性组，病程、家族史发生率明显高于发泡阴性组，差异有统计学意义（＜0.05），两组梗死类型、梗死部位等比较，差异有统计学意义（＜0.05）；Spearman相关性分析，经颅多普勒发泡试验阳性与病程、梗死类型、家族史、RoPE评分等存在相关性；logistic回归分析显示病程、梗死类型、家族史、RoPE评分均为导致经颅多普勒发泡试验阳性的重要因素，表明经颅多普勒发泡试验阳性与脑梗死病理特征存在相关性。从机制上分析，在正常机体情况下，来自静脉系统的小栓子可被毛细血管网滤过，但如果存在异常旁路，栓子可能经过未闭的卵圆孔进入脑血管引起脑梗死。有研究显示经颅多普勒发泡试验检查卵圆孔未闭的敏感性在95.0%以上，特异性在78.0%以上。还有研究显示，经颅多普勒发泡试验的敏感性极高且易于操作，是筛查卵圆孔未闭的最常用手段，经颅多普勒发泡试验除了定性之外，还可对脑梗死做出半定量的判断。不过由于本研究经费限制，调查人数过少，对于脑梗死的病理分析也较少，将在后续研究中进行补充分析。

综上所述，脑梗死患者多伴随有经颅多普勒发泡试验阳性，经颅多普勒发泡试验阳性与脑梗死病理特征存在相关性，为此在隐源性脑梗死的病因筛查中，建议积极使用经颅多普勒发泡试验进行检查。