邢娟，胡树华，汤沉沉，程琼，姜亚娜

（南京民政老年康复医院，江苏南京 210011）

脑卒中是临床常见疾病，不仅发病率和复发率较高，而且会引起较高的致残率和死亡率，且目前发病率仍处于上升阶段[1]。脑卒中患者中大约有2/3是老年人，其中3/4患者遗留有言语、吞咽、运动、肺功能及日常生活等功能障碍，是引起老年人失能的常见病因之一[2-3]。研究显示，约有63.3%的脑卒中患者伴有肺功能障碍[4]，肺功能的下降可引起咳嗽效力下降和痰液不易咳出，是引起肺部感染、呼吸功能衰竭的重要因素，更是导致患者活动能力、心肺耐力和日常生活活动能力下降的重要因素[5-6]。目前对于脑卒中失能老人肺功能障碍的评估及治疗关注不多，本研究旨在探讨呼吸训练对于脑卒中失能老人肺功能及日常生活能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月～2020年12月在南京民政老年康复医院住院的48例脑卒中失能老人，按照随机数字表法分为观察组和对照组各24例。其中观察组男14例、女10例，年龄61～79（68.54±5.12）岁，病程2～7（3.75±1.54）个月；卒中类型：脑出血11例，脑梗死13例。对照组男15例、女9例，年龄62～77（68.92±5.00）岁，病程1～6（3.67±1.55）个月；卒中类型：脑出血10例，脑梗死14例。两组患者性别、年龄、病程、卒中类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）符合第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[7]；（2）初次发病，年龄60～85岁；（3）神志清楚，愿意配合；（4）MBI评分：40～60分；（5）签署知情同意书。

1.2.2 排除标准（1）有原发性肺功能障碍或严重肺部感染者；（2）有严重心肝肾功能不全或恶性肿瘤者；（3）有严重视听力障碍者；（4）伴有严重的肢体活动受限或痉挛等功能障碍者；（5）严重言语或认知障碍者；（6）胸腹部手术急性期者；（7）依从性较差者。

1.3 方法 两组均给予常规康复治疗，具体包括：（1）运动治疗，包括关节活动度训练、仰卧至坐位训练、坐与站位平衡训练、坐站转移训练、步行训练等，40min/次；（2）上下肢机器人训练，40min/次；（3）功能性电刺激，包括偏瘫侧前臂伸肌、下肢股四头肌、胫前肌等，20min/次；（4）作业治疗，包括进食、穿衣、修饰、转移等日常生活训练，30min/次。观察组则在此基础上增加呼吸训练，具体如下：（1）胸廓松动。①患者取仰卧位，在胸椎下垂直放置毛巾卷，要求患者看着自己的手，将手臂尽量抬高（肩关节前屈）超过头部。在这个运动中，使用适当的通气策略，指导患者吸气；也可使用类似于蝴蝶的姿势，即抬高手臂使肩关节屈曲、外展、外旋、肘部弯曲（如蝴蝶的翅膀），再结合最大化通气的吸气和向上凝视。②侧卧位时，在负重侧的下胸部（8～10肋）下放置一个或多个毛巾卷或枕头，让患者肩前屈，最大限度地使前胸部扩张或让手臂外展，最大限度地扩张侧肋部；活动时要结合吸气和向上凝视；若患者上肢不能活动，对侧卧于毛巾卷或枕头之上的患者实施被动的躯干反向旋转技术可以松动胸廓，但仍要患者视线追随所做的运动，每次5～10min；（2）腹式呼吸。患者取仰卧位或坐位，吸气时对抗治疗师手部施加在上腹部的压力，腹部徐徐隆起；呼气时腹部下陷，治疗师手轻轻加压，通过腹压增加促进膈肌上抬，每次4组，每组5个。（3）呼吸肌训练。①患者取仰卧位，将沙袋置于患者腹部，嘱患者呼吸时挺腹，开始时1～2kg，以后可逐步增至5～10kg，每次练习5～10min，每次2组，每组10个。②吸气肌抗阻阻力训练（IMT）：采用Powerbreath训练器进行吸气肌训练，根据患者测量的MIP，治疗时取阻力30%MIP，患者取半卧坐位放松位，嘱患者佩戴好鼻夹后，主动或辅助握好呼吸训练器；患者将嘴对准吸气管口，嘱患者先正常呼气后，再快速尽力吸气1.5s以上，然后缓慢呼气，根据患者情况循序渐进调整负荷，重复上述过程，30次/组，2组/天。上述治疗均1次/天，5天/周，连续治疗4周。

1.4 观察指标

1.4.1 肺功能评估 采用便携式肺功能仪测定患者的用力肺活量（forced vital capacity,FⅤC）、1s用力肺活量（forced expiratory volume in 1 second,FEⅤ1）、峰值呼气流速（peak expiratory flow,PEF），共测量3次，取最佳数值用于分析。

1.4.2 平衡功能采用Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）进行评价，共14项内容，每项评定分为0、1、2、3、4五个功能等级予以计分，0分表示不能完成或需要大量帮助才能完成，4分表示能够正常完成所检查的动作；最低分为0分，最高分为56分，分数越高提示平衡功能越好。

1.4.3 日常生活活动能力采用改良Barthel指数（Modified Barthel index,MBI），包括进食、穿衣、洗澡、修饰、大便、小便、用厕、转移、步行和上下楼梯共10项内容，总分100分，分值越高提示日常生活能力越好[8]。

1.5 统计方法采用SPSS 23.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，治疗前后比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能情况 治疗前，两组患者FⅤC、FEⅤ1、PEF差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者FⅤC、FEⅤ1、PEF均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组均高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后肺功能情况比较（±s，n=24）

表1 两组患者治疗前后肺功能情况比较（±s，n=24）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.2 平衡功能 治疗前，两组患者BBS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者BBS评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后平衡功能比较（±s，n=24）

表2 两组患者治疗前后平衡功能比较（±s，n=24）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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2.3 日常生活活动能力 治疗前，两组患者MBI评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者MBI评分均较治疗前提高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后日常生活活动能力比较（±s，n=24）

表3 两组患者治疗前后日常生活活动能力比较（±s，n=24）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

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3 讨论

脑卒中是世界第三大最常见的致残原因[9]，除了遗留常见的肢体、言语、吞咽、心理等功能障碍外，脑卒中后引发的肺功能障碍近年来逐渐被关注和重视。有研究表明，脑卒中患者呼吸肌力量约下降50%左右[10]。卒中后肺水肿、膈肌、肋间内肌、肋间外肌等呼吸肌群肌力下降、呼吸频率和节律的改变、胸廓活动度下降和气道廓清障碍等因素均可能引起脑卒中患者肺功能障碍[6,11-12]。另外，脑卒中失能老人存在高龄、活动量下降、卧床时间较长等不利因素，引起膈肌废用性萎缩、纤毛摆动和咳嗽能力下降、呼吸系统屏障能力下降，进一步影响肺通气和肺换气[13]。肺功能的下降引起的呼吸功能障碍可能会引起运动耐力下降、有效咳嗽降低，呼吸道感染发生机率增加，从而影响患者的日常生活能力，增加发病率、住院率和家庭负担[14]。

康复治疗可改善关节主被动活动、提高肢体运动能力、促进平衡恢复、提高日常生活活动能力。临床上常规的治疗方法包括运动治疗（关节活动度训练、仰卧至坐位训练、坐站位平衡训练、坐站转移训练、步行训练等）、上下肢机器人训练、功能性电刺激及作业治疗等。研究证实，通过对称负重式坐站-站坐训练可以促进脑卒中患者平衡功能及ADL的提高[15]。机器人训练是以任务为导向，进行高强度、重复的训练，具有量化、个性化、趣味性等优点，可以提高脑卒中患者的上肢功能、平衡及下肢步行能力[16-17]。采用下肢机器人训练对脑卒中偏瘫患者进行8周训练后，能显著提高耗氧量比率，可改善患者的心肺功能[18]。功能性电刺激是利用一定强度的低频电流作用于肌肉，对神经产生刺激作用，诱发肌肉主动活动，同时通过反复的运动信息传入中枢，增强运动皮质的功能连接，达到神经重塑效果[19]。作业治疗依据患者个体需要，通过设计有目的、有意义的活动，让患者主动参与，最大程度提高患者生活自理能力。顾力华等[20]研究发现，作业治疗能有效改善患者日常生活活动能力。然而，以上常规治疗方法缺乏对因呼吸肌肌力下降引起的肺功能和平衡及姿势控制能力下降的关注，并且对于胸廓的活动性与躯干稳定性的关系缺乏足够的理解，更缺乏对于膈肌、腹肌、肋间内外肌等相关肌群的针对性训练。

人体的躯干稳定性与躯干、骨盆部位的核心肌群密切相关，腹肌和椎旁肌对于步行和平衡能力具有重要作用。研究显示，FⅤC、FEⅤ1、PEF、最大吸气压、胸廓扩张度等参数或指标的降低是脑卒中后肺功能下降的典型表现[11,21]，FⅤC、FEⅤ1、PEF与呼吸肌肌力紧密相关，脑卒中失能老人呼吸肌（膈肌、腹肌等）肌力的减弱不仅直接影响肺通气能力和咳嗽的有效性，而且导致患者躯干稳定性的下降，进而影响患者平衡和日常生活活动能力。因此，在常规康复治疗的基础上加强呼吸功能训练，不仅可以改善呼吸肌功能，也可以改善躯干的稳定性和姿势控制能力，进而影响患者平衡能力和日常生活活动能力。LEE K等[22]研究也证实，与单纯躯干稳定运动组相比，呼吸肌训练联合躯干稳定运动训练组脑卒中患者的呼吸肌和膈肌静息厚度增加和坐位平衡改善更明显。另一项研究也证实，呼吸肌训练联合常规康复训练同时可改善患者6min步行试验和Berg评分，实验组改善较对照组明显[23]。

本研究以南京民政老年康复医院收治的48例脑卒中失能老人为研究对象，观察呼吸功能训练对此类患者功能改善的影响。结果显示：常规康复治疗对患者肺功能、平衡能力和日常生活能力治疗均有较好的疗效，而常规康复治疗基础上结合呼吸训练可以进一步改善患者功能，显示出比常规治疗更好的疗效，这与既往的研究结果相符[24-25]。其作用机制可能包括：（1）通过胸廓松动训练改善患者的胸廓活动度，同时结合呼吸训练可以提高患者的吸气肌功能，进一步增加呼吸时肺部和胸廓收缩的能力和肺通气功能，从而改善运动耐力；（2）平衡能力是患者肢体活动和日常活动能力的基础，而姿势控制能力与平衡能力密切相关，通过呼吸训练，膈肌与腹部肌肉共同收缩控制腹内压，增加腹肌、膈肌及吸气肌群的肌力和耐力，从而改善患者的核心稳定和姿势控制，增加躯干的稳定性[26]；（3）呼吸训练可以更好地训练膈肌，减少呼吸时无效死腔，提升呼吸效率，减轻运动中的疲劳感，改善生活自理能力[27]。

综上所述，常规康复治疗辅以呼吸训练对于脑卒中失能老人的肺功能及日常生活能力有一定的改善作用，但受观察时间的限制，本研究纳入样本量偏少、缺乏长期跟踪、呼吸训练方案待优化等诸多不足。在后续研究中，仍需要大样本、长时程的随机对照研究加以验证，并开展肺康复对于脑卒中失能老人肺功能的长期影响和生活质量的研究。