聂鹏 梁宵 田银

(遵义医科大学第三附属医院(遵义市第一人民医院)心血管内科，贵州 遵义 563000)

经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者可开通闭塞血管，改善心肌血流灌注，减轻心肌缺血程度〔1〕。但部分患者因心肌缺血严重，梗死面积较大，术后仍可能发生各种心脏不良事件，增加病死率，影响患者预后〔2〕。恶性心律失常为急性冠状动脉综合征(ACS)术后常见心脏不良事件，可导致患者意识丧失、呼吸骤停，甚至猝死，尤其老年患者，一旦发病则具有极高病死率，预后较差〔3〕。因此，早期发现影响老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的因素至关重要。目前，关于PCI术后患者不良心血管事件的影响因素虽有一定研究，但对于老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的相关因素研究仍较少。本研究重点分析老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2016年2月至2021年2月在遵义医科大学第三附属医院完成治疗且获得6个月随访结果的70例NSTEMI患者临床资料，其中男38例，女32例；年龄62～78岁，平均(70.12±1.62)岁；冠心病病程2～10年，平均(6.08±0.64)年；发病至入院时间2～6 h，平均(4.04±0.22)h；合并基础疾病：高血压30例、糖尿病36例。

1.2入选标准 纳入标准：NSTEMI符合《不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》〔4〕中诊断标准，经心电图、心肌酶谱、 肌钙蛋白、冠状动脉造影检查确诊；均在本院完成PCI治疗，且获得6个月随访结果；术中置入支架数量≥1个；入院前3个月未发生心脏不良事件；临床资料完整。排除标准：合并其他心脏疾病，如心肌病、心脏瓣膜病等；合并主动脉瘤、主动脉夹层；合并心包积液；合并肺栓塞、气胸；行冠状动脉旁路移植；近期发生急性感染、出血等不良事件。

1.3恶性心律失常评估及分组方法 所有患者于PCI治疗后接受6个月随访，随访期间，观察并记录患者恶性心律失常发生情况〔5〕，(1)临床症状：伴有心悸、乏力、憋气等症状；(2)体格检查：听诊根据心率、心律及心音变化，判断心律失常类型；(3)心电图检查：根据P波形态特征确定节律，判断为窦性心律或异位心律；根据心房率或心室率，判断为心动过速或心动过缓。将发生恶性心律失常患者纳入发生组，未发生患者纳入未发生组。

1.4临床资料收集 统计两组临床资料，(1)一般资料：年龄、性别、冠心病病程、发病至入院时间、合并基础疾病(高血压：24 h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg〔6〕；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L〔7〕)；入院时左心室射血分数(LVEF)、术前心功能Killip分级〔8〕(Ⅱ级/Ⅲ级)；(2)主要实验室指标：术前采集患者外周静脉血4 ml，以3 500 r/min离心10 min取血清(离心半径为10 cm，离心机购自江苏天力医疗器械有限公司，型号：TL80-1)，采用酶联免疫吸附试验检测血清尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、肿瘤坏死因子(TNF)-α水平，试剂盒购自北京乐普医疗科技有限责任公司。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

2 结 果

2.1发生组与未发生组一般资料比较 PCI治疗后发生恶性心律失常18例(25.71%)；未发生52例(74.29%)。发生组术前心功能Killip Ⅲ级患者占比多于未发生组，血清UA、Hcy、TNF-α水平高于未发生组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 发生组与未发生组一般资料比较

2.2单因素分析 将老年NSTEMI患者PCI治疗后恶性心律失常发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中比较差异有统计学意义的作为自变量，心功能Killip分级：Ⅲ级=1，Ⅱ级=0。经单项Logistic回归分析显示，术前心功能Killip Ⅲ级、血清UA、Hcy、TNF-α过表达可能是老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 NSTEMI患者PCI后恶性心律失常单因素分析

2.3多因素分析 将老年NSTEMI患者PCI治疗后恶性心律失常发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)，将表1中P值放宽至<0.15，纳入符合条件的变量，经多项Logistic回归分析显示，术前心功能Killip Ⅲ级、血清UA、Hcy、TNF-α过表达是老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 NSTEMI患者PCI后恶性心律失常多因素分析

3 讨 论

PCI治疗NSTEMI患者可恢复心脏供血，减轻梗死程度，但部分患者因心肌损伤严重，术后易出现心电活动紊乱现象，诱发恶性心律失常，增加病死率。梁娟〔9〕研究发现，PCI治疗后恶性心律失常发生率约26.47%。本研究为25.71%，证实NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常风险较高，探索其中影响因素是改善患者预后的关键。

本研究经Logistic回归分析显示，术前心功能Killip Ⅲ级、血清UA、Hcy、TNF-α过表达是老年NSTEMI患者PCI治疗后发生恶性心律失常的影响因素，逐个分析原因，(1)心功能Killip分级：Killip分级是评估急性心肌梗死(AMI)患者功能状态的指标，Killip等级越高，表明患者心肌损伤越严重，心功能越差〔10〕。心功能较差患者易出现心室电重构、心肌细胞电负荷增加等情况，导致患者交感神经处于兴奋状态，进而诱导血管活性物质大量释放，抑制心肌细胞离子流，最终导致恶性心律失常〔11〕。可见，心功能Killip分级升高是PCI治疗后恶性心律失常发生的高危因素，术后应给予一定利尿、扩血管治疗，必要时给予强心治疗(AMI患者24 min内禁用、72 min内慎用洋地黄制剂)，改善患者心功能，以降低恶性心律失常发生风险。(2)UA：UA为人体嘌呤代谢的终产物，UA过表达可导致高尿酸血症，而高尿酸血症可激活核因子(NF)-κB信号通路诱导炎症因子表达，引发炎症反应，进而导致内皮细胞损伤、血小板活化、纤维蛋白原增多等现象，最终心房、心室肌细胞电重构，增加恶性心律失常发生风险〔12〕。UA过表达还可导致血管紧张素Ⅱ水平升高，激活局部肾素-血管紧张素系统(RAS)，而RAS可通过加重氧化应激、改变钙离子通路等机制诱发房性或室性心律失常〔13〕。对此建议，术后应给予一定抗炎、抗氧化治疗，抑制UA水平，以降低恶性心律失常发生风险。(3)Hcy：Hcy是一种具有细胞毒性的含硫氨基酸，是心血管疾病的独立危险因素〔14〕。Hcy过表达可抑制红细胞过氧化氢酶活性，促进多种氧化应激产物合成，进而导致心肌功能障碍，心电活动异常，增加恶性心律失常发生风险〔15〕。有研究显示，Hcy可导致心房肌细胞钾电流的电生理紊乱，进而促进房颤发生，且Hcy水平越高，心律失常风险越高，病情越严重〔16〕。对此建议，术后应行相应干预措施，抑制Hcy水平，以减轻氧化应激，改善心肌细胞电生理功能，降低恶性心律失常发生风险。(4)TNF-α：TNF-α是一种多效应促炎细胞因子，参与炎症反应、心血管疾病病情进展。TNF-α过表达可介导炎性细胞增生、聚集，诱发炎症反应，损伤心室、心房肌细胞，导致心肌细胞重构，进而增加恶性心律失常发生风险〔17〕。TNF-α过表达还影响心室功能，可促进心室细胞肌质网内钙离子释放，产生净内向电流，引起延迟后去极化，进而导致触发期前收缩，促使心房颤动发生〔18〕。对此建议，术后应加强抗炎治疗，抑制TNF-α水平，减轻心肌细胞损伤，降低恶性心律失常发生风险。