张兰兰 陈庆月

术后谵妄是一种较为常见的术后并发症，表现 为急性发作的意识波动、注意力不集中、思维混乱及意识水平的改变[1]。虽然谵妄可发生于任何年龄段，但常见于老年人，有文献数据表明，65岁以上患者术后谵妄发生率为5%～50%[2]。术后谵妄不仅延长患者住院时间，增加家庭经济负担，还增加住院期间非计划性拔管率、跌倒/坠床发生率、伤害性事件发生率[3-4]。照顾者也可能感到无助和痛苦，特别是观察到患者激动的行为和幻觉时，或在患者谵妄发作存在沟通困难时[5-10]。同时，2019年中国医院协会发布的《患者十大安全目标》第8条也提出鼓励患者及其家属积极参与医疗安全。本研究旨在通过提高照顾者对谵妄相关知识的认识，以及对谵妄患者安全管理的能力，从而降低谵妄导致的安全风险。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年 6月—2021年 6月收治于福建省某三级甲等肿瘤专科医院行消化道肿瘤手术老年患者及其照顾者各80例为研究对象，纳入条件：拟手术治疗的消化道肿瘤患者，年龄≥65岁；能正常沟通的固定照顾者，可配合完成本次试验需要的相关安全管理模式；患者及照顾者均知情同意且自愿配合本项研究。排除条件：既往有精神病史及语言沟通障碍者；术后状态差，转移至重症监护病房的患者，或因其他不可控因素无法完成本次研究者。按照组间基本资料具有可比性的原则将患者及其照顾者分为对照组和观察组，每组各40例。观察组患者中男32例，女8例；平均年龄68.01±7.40岁；主要照顾者中男14名，女26名；平均年龄45.70±9.36岁；学历：初中及以下22名，高中及以上18名。对照组患者中男33例，女7例；平均年龄69.02±7.01岁；主要照顾者中男19名，女21名；平均年龄44.70±10.36岁；学历：初中及以下 19 名，高中及以上21名。两组患者性别、年龄及照顾者性别、年龄、文化程度比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

对照组采取常规宣教，责任护士针对患者及照顾者做好全套的术前宣教，包括饮食、个人卫生、肠道准备、夜间保证充足睡眠、心理护理；术后安全宣教，包括引流管护理、预防跌倒/坠床的措施、康复锻炼指导。观察组在对照组基础上实施照顾者参与的安全管理模式，具体方式如下。

1.2.1 术前评估照顾者①设计照顾者一般资料调查表：包括与患者的关系、年龄、性别、文化程度、除患者外是否照顾过术后患者、婚姻状况、在职情况、民族、家庭经济情况等；②设计照顾者术后谵妄认知水平问卷：包括术后谵妄的相关知识、感知到的易感性、感知到的严重性，均采用Likert 5级评分，得分越高表明照顾者对术后谵妄的认知程度越高，分为3个等级，<29分为认知水平较差，29～33分为认知水平一般，≥34分为认知水平良好[11]。

1.2.2 术前照顾者安全管理培训①培训方式：责任护士通过口头宣教、观看视频（术后谵妄患者的案例）等方式展开培训；②培训内容：主要包括术后谵妄发生的可能原因、临床表现、如何识别、谵妄容易发生的时间点、发生后存在的风险、可能对预后产生的影响、照顾者如何使用语言性或非语言性方式安抚患者；③安全管理的重点环节：时间点、项目，如夜间21:00—05:00,重点项目为非计划性拔管（静脉导管、引流管等）、跌倒/坠床、伤害性事件（伤人、自伤等）的防范。

1.2.3 照顾者安全管理培训内容的考核反馈通过研究者自制问卷了解照顾者对安全培训内容的掌握程度，该问卷以选择题（单选、多选）形式展示，内容包括术后谵妄发生的临床表现、如何识别、谵妄容易发生的时间点、发生后可能存在的风险、可能对预后产生的影响、术后康复指导内容、术后活动的注意事项、术后引流管护理注意事项8个问题，总分100分，得分越高说明照顾者对术后安全管理的掌握程度越高，分为4个等级，＜60分为掌握程度较差，61～80分为掌握程度一般，81～90分为掌握程度良好，100分为完全掌握。根据考核结果针对其存在的问题再次强化宣教，确保完全掌握。

1.3 观察指标

（1）非计划性拔管：指因患者治疗需要留置在体内的各种导管，未经医护人员同意，患者将导管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的导管脱落。非计划性拔管发生率=非计划拔管例数/纳入患者总数×100%。

（2）跌倒/坠床：指一种不能自我控制的意外事件，个体被迫改变正常的姿势停留在地上、地板上或更低的地方。跌倒/坠床发生率=跌倒或坠床例数/纳入患者总数×100%。

（3）伤害性事件：指无法自我控制的情绪或肢体动作，导致伤害自己或他人的行为。伤害性事件发生率=伤害性事件例数/纳入患者总数×100%。

（4）照顾者自我效能感：采用一般自我效能感量表（GSES）评定，最早由德国著名临床和健康心理学家 Schwarzer等[12]于1981年编制，中文版由王才康等[13]翻译修订，中文版 GSES 已被证明具有良好的信度和效度[14-15]。量表共10个条目，每个条目共 4 个答案，计分方法：“不正确”计1分、“尚算正确”计2分、“多数正确”计3分、“完全正确”计4分，总分10～40分，得分越高说明照顾者自我效能感越高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者非计划性拔管、跌倒/坠床、伤害性事件发生率比较

观察组患者非计划性拔管发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者跌倒/坠床、伤害性事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者非计划性拔管、跌倒/坠床、伤害性事件发生率比较

2.2 两组患者主要照顾者自我效能感评分比较

观察组患者主要照顾者自我效能感评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者主要照顾者自我效能感评分比较（分）

3 讨论

3.1 照顾者参与安全管理模式对术后谵妄老年患者的意义

术后谵妄是一种主要由老年人神经活动功能障碍引起的神经综合征。谵妄并不罕见，但如果对谵妄的认识不够，防范措施不到位，后果往往比较严重[16]，可能出现非计划性拔管、跌倒/坠床以及伤害性事件的发生，还会给照顾者造成严重的心理负担。大多数家庭对谵妄的知识或经验是有限的，这种知识缺乏会加重其痛苦，尤其是当他们错误地认为特定的谵妄发作是由药物或无法控制的疼痛引起的[7,17]。术后谵妄的研究正在多个学科间迅速开展，目前尚未有共识。本研究通过鼓励照顾者参与术后谵妄患者的安全管理，发现照顾者的协助参与对于促进患者术后恢复具有积极意义。

3.2 照顾者参与安全管理的实施效果

3.2.1 可有效降低非计划性拔管发生率有研究表明，非计划性拔管的患者绝大部分为谵妄躁动的患者[18]。消化道肿瘤术后的各种管路对于患者来说至关重要，包括输液导管及各种引流管。对照组患者通常在夜间趁照顾者睡着或不注意的情况下自行将导管拔出，且拔管后未主动告知。观察组照顾者通过专业安全管理知识培训后，对术后谵妄的发生和后果具有足够的认识，能够提前做出初步的预判，一旦发现患者双手出现异常举动，及时安抚阻止，报告医护人员，并采取防范措施，从而有效避免了非计划性拔管的发生。结果显示，观察组患者非计划性拔管发生率低于对照组，差异有统计学意义。

3.2.2 可降低跌倒/坠床发生率研究显示，老年患者出现术后谵妄的时间多出现于术后3 d[19]。术后谵妄患者多出现情绪亢奋状态，无法客观判断自身情况，常做出超出体力的行动，容易出现下床后双脚无法支撑现象。观察组照顾者通过培训，在病情允许情况下主动协助患者做好相关安全准备措施后再行活动，从而避免跌倒/坠床的发生。本研究中两组患者跌倒/坠床发生率比较差异无统计学意义，考虑与单中心、样本量较小有关。后期可纳入多中心研究、增加样本量，进一步深入研究。

3.2.3 可降低伤害性事件发生率通过入院相关评估，了解患者的性格特征，针对性格变化较大的患者，尽量减少病室周围环境出现危险物品。本研究两组患者伤害性事件发生率比较差异无统计学意义，也可能是此项研究存在病例数不足现象，今后需在临床中继续追踪。

3.2.4 照顾者一般自我效能感明显提高随着媒体资讯的发展，恶性肿瘤对于生命健康的危害逐渐被熟知，大多数人群在确诊癌症时，心理负担较重，包括患者及照顾者，大大降低了治疗信心和治疗依从性。研究表明，为照顾者提供有关谵妄的知识，可增加相关知识的认知和心理准备，从而减轻一些痛苦，增强照顾者应对这种情况的能力和信心[17,20]。护理人员和其他医务人员为家庭成员提供教育和心理支持是书面信息最有效的补充[7,21-23]。本研究结果显示，观察组患者主要照顾者自我效能感评分高于对照组，提高了照顾者的身心健康水平，帮助照顾者以更积极的方式应对患者术后谵妄。

4 小结

本研究过程中也存在一定的不足之处，比如个别照顾者由于自身身体或工作原因导致无法照顾整个术后恢复期而中途退出，从而出现接替的照顾者又要重新培训。还有不同照顾者之间存在知识吸收能力及心理接受的差异，男性照顾者心理承受能力明显大于女性照顾者。通过此项研究强调了家庭成员在治疗谵妄方面的重要性，当由专业医疗人员提供健康宣教以指导其识别并处理术后谵妄时，可以为患者创造一个舒适安全的环境。不同文化程度照顾者在老年术后谵妄患者安全管理及术后康复过程中扮演着重要角色。照顾者参与的安全管理模式有效降低了老年术后谵妄患者非计划性拔管率，明显提高了照顾者的自我效能感，提高了护理人员工作质量，保障了患者安全。