周迎 王韶文 赵振方 邹军

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠状动脉由于突发性、持续性缺血缺氧所引发的心肌梗死[1]，由于发病急、病情重、病死率高，给临床工作带来了极大的挑战，严重地影响了患者的身心健康。目前有关AMI患者的护理措施比较单一，且无法有效地激发患者积极应对疾病的信心和能力。而积极的心理状态可充分发挥患者的自主能力，激发患者自主的健康行为，有利于患者康复、降低疼痛，最终促进患者更好地回归社会[2]。赋权教育和聚焦护理模式都是在积极心理学基础上发展来的，赋权是患者通过积极学习疾病相关知识、增强对抗疾病的信心、提升自我管理效能，最终达到治疗疾病的目的[3]；而聚焦护理模式是通过充分发掘和调动护理对象的资源，促使护理对象积极参与到自身的疾病管理中[4]。故本研究拟采取赋权教育联合聚焦护理模式对AMI患者进行干预，并追踪其对患者积极度及自我护理能力的影响，从而为护理人员制订针对性干预措施、提高PCI患者自我护理水平提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

抽取2021年1—6月在广州市某三级甲等医院就诊的AMI患者80例为研究对象，纳入条件：符合AMI临床诊断标准；行PCI手术，且无手术禁忌证；无严重肝、肾、脑、肺等疾病；年龄≥18岁；自愿参加本研究且签署知情同意书。排除条件：存在语言、意识、认知障碍；伴肝、肾、脑、肺等疾病或恶性肿瘤患者；伴精神疾病患者；拒绝参加此次研究患者。按照组间基本资料具有可比性的原则分为对照组和观察组，由于样本脱落，最终得到对照组36例和观察组38例。对照组中男25例，女11例；平均年龄57.81±6.11岁；文化程度：初中及以下24例，高中或中专7例，大专及以上5例；月收入≥3000元12例，月收入＜3000元24例；美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅱ级3例，Ⅲ级9例，Ⅳ级24例。观察组中男28例，女10例；平均年龄58.24±5.27岁；文化程度：初中及以下25例，高中或中专9例，大专及以上4例；月收入≥3000元15例，月收入＜3000元23例；NYHA分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级11例，Ⅳ级23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组采用常规护理，患者入院后做入院宣教，由主管护士收集患者的一般资料，并在PCI术后对患者进行心理护理、用药指导、营养指导、并发症预防以及健康教育。

1.2.2 观察组在对照组基础上应用基于赋权教育联合聚焦护理模式,具体方法如下。

（1）明确患者存在的问题：首先分析患者1年内检查资料，包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心肌酶、心电图，先对检查结果进行评估，责任护士总结患者存在的问题，对患者进行开放性提问，例如：你现在什么感觉？你觉得现在状态怎样？治疗会有什么样的结果？让患者描述在治疗护理中存在的问题。

（2）鼓励患者表达内心的情绪：责任护士采取倾听和引导的方法与患者交流，通过倾听鼓励其表达在治疗护理中存在的负性情绪，如焦虑、抑郁、恐惧、担忧等。提问者在此过程中做好倾听者的身份，切勿打断患者情绪的表达，并教育照顾者和其他医护人员也学会聆听患者的情绪表达。

（3）帮助患者设定合适的心脏康复目标：梳理患者存在的问题，共同制订疾病康复目标。根据患者现在的积极度以及自我护理能力制订可达到的目标值。积极度：自我疾病健康管理的意识≥7分，疾病治疗相关知识≥12分，疾病预防相关能力≥13分，坚持健康生活行为的信念≥10分；自我护理能力：健康知识水平≥45分，自我概念≥32分，自我责任感≥27分，自我护理技能≥39分。

（4）帮助患者拟定合适的康复计划：通过责任型授权让患者根据自身的健康水平拟订可行的计划，再由责任护士与患者共同评估方案，引导患者调整适合的进度。引导患者设定计划具体实施的时间，改变以往不良的生活方式、制定合理范围内的运动强度、倡导健康饮食等，保证发挥患者的主观能动性，增强自我责任管理意识。关心患者的心理变化，除引导患者表达内心情绪以外，由心理咨询师引导建立心理健康计划并调整相应的管理办法，比如听音乐、看书、与亲戚朋友倾诉、心理咨询等，逐步减轻心理压力。

（5）搜索偶然成功事件鼓励患者：采取倾听与正向引导的方法鼓励患者描述曾经负性事件的成功处理经验，根据当时成功体验探讨和分享此次事件的解决办法，责任护士向患者提供急性心肌梗死PCI术后的健康教育知识，由患者学习后自主提出解决方案和处理措施，从而在自主策划过程中提高患者的心理积极度和自我护理能力。

（6）赋权评估和聚焦效果反馈：每周日晚上让患者回顾过去1周积极度和自我护理能力目标值完成情况，并对其进行评估和反馈，对未达标的项目让患者发挥自主能动性，使用头脑风暴进行分析，并根据患者的薄弱环节进行针对性再辅导。对完成情况较好的患者给予充分的肯定与鼓励，增强其自信心，充分发挥其主观能动性，让其根据自身情况调整目标值。

1.3 观察指标

（1）积极度：于干预前及干预3个月后采用中文版患者积极度量表（Patient Activation Measure，PAM）[5]评估两组患者积极度，本量表由洪洋翻译，包括4个方面：自我疾病健康管理的意识（2个条目）、疾病治疗相关知识（4个条目）、疾病预防相关能力（4个条目）和坚持健康生活行为的信念（3个条目），共13个条目，各个条目采用Likert 5级评分法，从不适应到非常满意计0～4分，量表的原始得分为所有条目之和，分数越高表示患者的积极度越高。本次调查中总量表的Cronbach’sα系数为0.821，一致性信度较好。

（2）自我护理能力：于干预前及干预3个月后采用自我护理能力量表[6]（ESCA）评估两组患者自我护理能力，该量表包括4个维度：健康知识水平（14个条目）、自我概念（9个条目）、自我责任感（8个条目）、自我护理技能（12个条目），共43个条目，采取Likert 5级评分法计0～4分，分值越高自我护理能力越好。本次调查中总量表的Cronbach’sα系数为0.846，一致性信度较好。

（3）心血管不良事件：干预后追踪患者3个月，记录两组患者心绞痛复发、严重心律失常、充血性心力衰竭、心源性死亡、心肌梗死复发等心血管不良事件的发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者积极度评分比较

干预前，两组患者自我疾病健康管理的意识、疾病治疗相关知识、疾病预防相关能力、坚持健康生活行为的信念评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者自我疾病健康管理的意识、疾病预防相关能力、坚持健康生活行为的信念评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而两组患者疾病治疗相关知识评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 干预前后两组患者积极度评分比较（分）

2.2 干预前后两组患者自我护理能力评分比较

干预前，两组患者健康知识水平、自我概念、自我责任感、自我护理技能评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，观察组患者健康知识水平、自我概念、自我责任感、自我护理技能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者自我护理能力评分比较（分）

2.3 干预后两组患者心血管不良事件发生率比较

干预3个月后，观察组患者心血管不良事件总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 干预后两组患者心血管不良事件发生率比较

3 讨论

赋权教育是医护人员在治疗护理中，通过让患者了解自身疾病相关的知识，让患者发挥自主能动性，积极参与治疗护理决策，加强自身的健康认知，从而促进患者康复[7]。多个研究显示[8-10]，赋权教育可提高患者疾病的自我管理能力，促进患者健康行为养成，促进患者康复，提高患者的生活质量。聚焦护理模式是由上世纪70年代Steve de Shazer提出的[11]，是建立在充分尊重患者的前提下，努力提升个体的力量，发挥自身潜能的干预模式，强调关注点集中在患者积极方面，通过患者描述存在的主要问题制订针对性的医疗护理方案。有研究表明[12]，聚焦模式可有效提高患者依从性，达到较好的医疗效果。

3.1 赋权教育联合聚焦护理模式可提升急性心肌梗死患者积极度

干预3个月后，观察组患者自我疾病健康管理的意识、疾病预防相关能力、坚持健康生活行为的信念评分均高于对照组，差异有统计学意义，表明宣教可以显著提升患者的积极度，从而有效地改善患者的负性情绪，增强患者疾病应对能力。赋权教育联合聚焦护理模式是建立在积极心理学基础上的宣教模式，患者在积极的心理状态下可自觉学习疾病相关的治疗和护理知识，从而更好地进行自身的健康管理。赋权教育联合聚焦护理模式既可鼓励患者自主摒弃不良行为习惯，又可让患者认真履行自己制订的健康管理计划。健康管理意识和健康行为的转变是促进疾病预后的重要因素，良好的健康管理意识又可以促进健康行为的形成、增强疾病预防相关能力，最终可预防心肌梗死并发症，达到更好的治疗和预防效果，这与庄秋云等[13]、杨学青等[14]、陈玉华[15]研究结果一致。而干预3个月后两组患者疾病治疗相关知识评分比较差异无统计学意义，这可能与AMI的治疗是个极度复杂和专业性较强的过程，患者多为老年人，对于疾病的治疗学习和接受能力相对较低有关，这提示下一步应把工作重点放在疾病治疗知识上，运用更具体、更能调动患者积极性的方法进行宣教。

3.2 赋权教育联合聚焦护理模式可提升急性心肌梗死患者自我护理能力

干预3个月后，观察组患者健康知识水平、自我概念、自我责任感、自我护理技能评分均高于对照组，差异有统计学意义，这说明赋权教育联合聚焦护理模式可提升急性心肌梗死患者自我护理能力，宣教不单可以显著提升患者的健康知识水平，患者还可以通过学到的健康知识来提升自我护理技能，从而促进自身的康复。本研究显示赋权教育联合聚焦护理模式优于传统的宣教模式，此研究结果与陈蓓蓓等[16]、周颖[17]、朱玲[18]研究结果一致，好的宣教模式促发健康行为，提高自我护理技能，在这个过程中形成一个正向的反馈，从而提升自我概念。而根据相关文献结论，经与患者共同交流并制订相应的目标和计划，对患者进行有效的赋权激励，使患者对目标和现状具有明确、清晰的认知，聚焦解决遇到的问题，可大大地增强自我责任感。

综上所述，赋权教育联合聚焦护理模式可提升急性心肌梗死患者的积极度和自我护理能力，降低心血管不良事件发生率，但本次研究样本量较少，且调查对象为广州市1所三级甲等医院的AMI患者，调查对象的选取存在一定的选择偏倚，故下一步应扩大研究对象的选择范围，以获得更好的临床推广和研究结论。