叶艺燕，周佳丽，陈仙明

[莆田学院附属医院医疗集团(莆田市妇幼保健院)，福建 莆田 351100]

外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis，VVC)为育龄期女性常见及多发病，病情较为复杂且易复发[1]。外阴灼痛、性交痛、外阴瘙痒等为VVC的主要临床症状，患者若不及时接受规范治疗，随着病情进展可发展为重度外阴阴道假丝酵母菌病(severe vulvovaginal candidiasis，SVVC)，SVVC患者临床症状较重，阴道或外阴皮肤黏膜受损，身心及生殖健康受到严重影响[2-3]。目前，临床多以抗菌类药物治疗假丝酵母菌病，可能引起阴道菌群失衡，导致病情复发而诱发二次感染。乳杆菌活菌胶囊可快速提供乳杆菌，有助于阴道微生态恢复，联合抗菌类药物治疗时可获得良好的治疗效果。但对于乳杆菌活菌胶囊与抗菌药物序贯或联合治疗哪种治疗方案效果较佳，目前尚无统一定论。本研究分析乳杆菌活菌胶囊与克霉唑阴道片序贯及联合治疗SVVC的效果，以期为临床治疗方案提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年3月至2020年8月在莆田市妇幼保健院婚检科就诊的SVVC患者90例，根据随机数字表法分为对照组、序贯组、联合组，每组30例。对照组年龄21～44岁，平均(32.15±2.75)岁;病程最短两周，最长7个月，平均(3.79±0.75)个月。序贯组年龄22～46岁，平均(33.52±3.15)岁;病程最短两周，最长7.5个月，平均(3.66±1.02)个月。联合组年龄23～48岁，平均(34.35±3.89)岁;病程最短两周，最长9个月，平均(3.98±0.89)个月。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过[审批号:2019年审(13)号]。

1.2 诊断标准 符合《外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范修订稿》中相关诊断标准:外阴灼痛、瘙痒，可伴性交痛及尿痛，白带增多;外阴可见潮红、皲裂、抓痕、水肿，阴道黏膜、小阴唇内侧有白色膜状物附着，且内分泌物增多或呈白色豆腐渣样，可呈凝乳状;VVC评分≥7分;实验室检查结果为菌丝阳性[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄＞18岁;未放置宫内节育器;签署知情同意书。

1.4 排除标准 对本研究药物过敏者;妊娠及哺乳期者;合并心脑、肝、肾等严重疾病者;合并精神及认知障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用克霉唑阴道片治疗。清洁外阴后，戴上指套，将克霉唑阴道片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130174，0.5 g/粒)放入阴道深部，第1、4日睡前给药，每次1粒，共两次。

2.2 序贯组 采用克霉唑阴道片序贯阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗。克霉唑阴道片用法、用量同对照组，第7日开始给予阴道用乳杆菌活菌胶囊(内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S20030005，0.25 g/粒)，阴道给药，每晚1粒，连续治疗10 d。

2.3 联合组 采用克霉唑阴道片联合阴道用乳杆菌活菌胶囊治疗。克霉唑阴道片用法、用量同对照组，同时给予阴道用乳杆菌活菌胶囊，每晚1粒，连续治疗10 d。

3组患者用药时禁止性生活，且避开月经期。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①乳杆菌分级。显微镜湿片检查阴道分泌物，结果显示存在大量乳杆菌，无其他细菌为Ⅰ级;混合菌群，但以乳杆菌为主为Ⅱa级;混合菌群，乳杆菌比例减少，且少于其他菌群为Ⅱb级;乳杆菌严重缺失或减少，其他菌群明显增长为Ⅲ级。②复发率:3个月内患者再次出现外阴灼痛、瘙痒等症状，外阴阴道分泌物镜检呈阳性，即可判断为复发。

3.2 疗效评定标准 显效:临床体征及症状(外阴灼痛、瘙痒等)基本消失，阴道假丝酵母菌培养、镜检结果呈阴性;有效:症状明显减轻，阴道假丝酵母菌培养、镜检结果呈阴性;无效:症状加重或未改善，阴道假丝酵母菌培养、镜检结果呈阳性。总有效＝显效＋有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料用百分比(%)表示，用χ2检验;等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)乳杆菌分级比较 治疗前，3组患者乳杆菌分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，序贯组和联合组乳杆菌分级均优于对照组(Z序贯组＝2.399，P序贯组＝0.016;Z联合组＝2.319，P联合组＝0.020)，序贯组和联合组乳杆菌分级比较，差异无统计学意义(Z＝0.109，P＝0.913＞0.05)。见表1。

表1 3组外阴阴道假丝酵母菌病患者治疗前后乳杆菌分级比较[例(%)]

(2)临床疗效比较 序贯组和联合组总有效率均高于对照组(P＜0.05)，序贯组和联合组总有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 3组外阴阴道假丝酵母菌病患者临床疗效比较[例(%)]

(3)复发率比较 序贯组复发率为6.67%(2/30)，低于联合组的26.67%(8/30)、对照组的30.00%(9/30)，差异均有统计学意义(P＜0.05);联合组与对照组复发率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

4 讨论

VVC的病原菌是以白假丝酵母菌为主的酵母菌，一般情况下假丝酵母菌与阴道内其他优势菌群处于相对平衡状态，当阴道微生态发生改变、机体免疫功能紊乱时，假丝酵母菌会迅速繁殖而诱发该病[4-5]。克霉唑作为广谱抗真菌药物，对假丝酵母菌等多种致病菌具有较好的抑制和杀灭作用，同时可通过影响细胞膜通透性而快速抑制真菌，且安全性较高，常用于SVVC的治疗[6]。单一药物治疗虽能缓解患者病情，但无法彻底改善阴道局部环境，复发率较高[7]。

阴道内乳杆菌减少与SVVC的发生密切相关，乳杆菌是女性阴道内的优势菌群，可通过产生拮抗细菌、降低阴道内p H值的过氧化氢而保护阴道[8]。本研究结果显示，序贯组和联合组总有效率均高于对照组，乳杆菌分级均优于对照组，而序贯组和联合组总有效率、乳杆菌分级无明显差异，与陈曦等[9]应用乳杆菌制剂与氟康唑治疗SVVC的结果一致，由此可见联合乳杆菌治疗可更好地改善SVVC患者病情。分析原因在于，乳杆菌活菌胶囊能增加阴道内乳杆菌数量，从而调节阴道微生态环境，与克霉唑等抗真菌药物协同应用可增加抗菌效果，获得满意的治疗效果。克霉唑和乳杆菌活菌胶囊联合应用还能增加假丝酵母菌对克霉唑的敏感性，促进阴道微生态环境的恢复，避免假丝酵母菌生长、繁殖，从而降低复发风险[10-11]。本研究结果显示，序贯组复发率低于联合组、对照组，联合组与对照组复发率相似，提示乳杆菌活菌胶囊与克霉唑序贯治疗效果较佳。分析原因在于，乳杆菌对多种抗菌药物敏感，若与克霉唑同时应用，其活性可能会受到影响，使乳杆菌疗效降低，影响治疗效果。而序贯应用克霉唑和乳杆菌活菌胶囊，能在消灭假丝酵母菌等多种致病菌后，产生大量乳酸和过氧化氢，从而抑制非嗜酸性微生物，改善阴道内微生态平衡，避免感染，抑制病情复发[12]。本研究纳入样本量较小，随访时间较短，今后临床仍需扩大样本量，延长随访时间，进一步验证研究结果的可靠性。

综上所述，乳杆菌活菌胶囊与克霉唑序贯与联合治疗均可有效改善SVVC患者病情，但序贯治疗可更好地降低复发率，临床可广泛推广应用。