董雪莲，米秀英，罗红英，党 鸿

(1.青海省中医院，青海 西宁 810000;2.青海大学，青海 西宁 810000)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)指除外过量饮酒和其他明确的损肝因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为病理特征的临床综合征。肝脏是体内物质代谢的重要器官，发生脂肪沉积后，可严重影响血糖、血脂代谢，进而危害患者生命健康。目前临床治疗该病多采用减重降脂、保肝、抗氧化等手段，但疗程较长，患者经济负担较重。根据NAFLD的临床症状，可将其纳入“积聚”“胁痛”“肝癖”等范畴。中医认为，该病的主要病机为痰浊血瘀互结，辨证给予相应的方剂可取得较好的疗效。脂肝合剂由茵陈、泽泻等组成，具有疏肝理气、止痛降浊、活血化瘀等功效，临床治疗肝脏疾病可取得一定疗效[1]。循经推按具有疏肝健脾、活血化瘀、利湿通络之效。本文探讨循经推按联合脂肝合剂对NAFLD患者肝脏硬度及脂肪衰减参数的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年5月至2019年8月青海省中医院肝病科收治的NAFLD患者63例，其中男46例，女17例;年龄20～65岁，平均(39.48±11.26)岁。本研究通过青海省中医院医学伦理委员会批准(审批号:qhszyyll03201805)。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[2]制定。①每周饮酒量男性＜140 g，女性＜70 g，或无饮酒史。②有肝脾肿大、肝区隐痛、乏力等非特异性症状及体征(除原发疾病的临床表现外)。③除外药物性肝病、病毒性肝炎等导致脂肪肝的特定疾病。④有肥胖、高脂血症、2型糖尿病等相关代谢综合征。⑤血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)水平可有轻至中度升高(小于5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主。⑥组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。⑦影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准。其中符合①②③④⑤＋⑥或⑦中的任何1项即可诊断。

(2)中医诊断标准 参考《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[3]制定。主症:体态肥胖，周身困重，右胁不适或胀闷，大便黏滞不爽;次症:脘腹胀满，食欲不振，倦怠无力，头晕恶心;舌脉:舌质淡，苔白腻，脉沉滑。具备两项主症和1项或两项次症，参考舌脉象即可诊断。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄20～65岁;签署知情同意书。

1.4 排除标准 其他原因导致脂肪肝者;入院前两个月内接受过其他降脂药物治疗者;合并肝硬化者;伴心、脑、肾等其他重要器官功能严重障碍者;对本研究所用药物过敏者;哺乳期及妊娠期女性;临床资料不全影响疗效评定者。

2 治疗方法

63例患者均给予循经推按联合脂肝合剂治疗。①循经推按治疗。选择中频脉冲治疗仪(宏科治疗仪，HD-91-Ⅱc型)，患者取俯卧位，医者将一个电极板用绑带固定于一侧足三里，打开电源，电源强度以患者能耐受为度;另将探头沿足太阳膀胱经从大杼推至膀胱俞，再从软坚(经外奇穴)推至京门，然后沿腋中线从上端推至章门，均为双侧，各两次。患者取仰卧位，医者从章门沿肋缘按向中脘再向下按，止于关元;再沿章门推至腹股沟，双侧，各两次。患者取侧卧位，医者按压肝俞，另一电极板按于日月，频率选择高频，并加大输出量，以患者能耐受为度，每次5 min，每日1次。②脂肝合剂口服。基本组成:柴胡、郁金、茵陈、白术各10 g，虎杖、丹参、泽泻、垂盆草、茯苓、决明子各16 g等。每日1剂，水煎，每次125 m L，每日两次。治疗两周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较治疗前后不同性别、不同年龄患者的肝脏硬度、脂肪衰减参数，应用肝脏瞬时弹性成像检测仪(Fibro Touch)进行检测。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布时以均数±标准差(±s)表示，组间比较釆用独立样本t检验，组内比较釆用配对样本t检验，偏态分布时以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(P25，P75)]表示，采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果 治疗后，患者肝脏硬度、脂肪衰减参数均低于治疗前(P＜0.05)，见表1。但不同年龄、不同病程的患者肝脏硬度、脂肪衰减参数治疗前及治疗后比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2、3。

表1 63例非酒精性脂肪性肝病患者治疗前后肝脏硬度、脂肪衰减参数比较

表2 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同性别治疗前后肝脏硬度、脂肪衰减参数比较

表3 63例非酒精性脂肪性肝病患者不同年龄治疗前后肝脏硬度、脂肪衰减参数比较

4 讨论

NAFLD的病因较多，发病机制尚未完全明确，如肥胖、2型糖尿病、高脂血症、胰岛素抵抗等均为NAFLD的易感因素。临床常用二次打击学说解释NAFLD的发病，第1次打击是因肥胖、2型糖尿病、高脂血症等导致胰岛素抵抗，引起肝细胞内脂质过量沉积;第2次打击指这些过量沉积的脂质导致肝细胞发生氧化应激反应，使肝脏线粒体功能障碍，从而产生炎症，导致肝细胞严重坏死和肝纤维化[4]。目前临床治疗该病尚无特效药物，多采用改善生活方式、减重、运动锻炼和药物对症等治疗[5]，而药物主要用于改善代谢综合征和保肝抗炎、抗氧化、抗肝纤维化等。

中医虽无“非酒精性脂肪性肝病”病名，但早在《黄帝内经》即有相关论述。如《灵枢·百病始生》云:“温气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣。”《难经》提出:“肝之积，名曰肥气。”中医认为，饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是其主要病因。肝郁气滞，疏泄失常，则产生痰浊、血瘀，进而发展为浊毒之邪，损伤肝体;脾虚运化无能，肾虚气化不利，水湿停聚，进而生痰，痰湿内蕴，继而生热化瘀，痰、热、瘀、浊、湿相互影响，损伤肝体，引起该病。基于以上病因病机，治疗当以疏肝健脾、清热利湿、化痰祛瘀为治则。

脂肝合剂基本方中，柴胡疏肝解郁、清热利湿，泽泻渗湿利水、泄热，茵陈、虎杖清热利湿，决明子清热润肠，郁金行气解郁，白术、茯苓健脾利湿，丹参活血化瘀，垂盆草清热解毒、利湿消肿。现代药理学研究表明，茵陈具有调节脂质代谢、控制肝脏脂肪沉积及保护肝细胞功能等作用[6];茯苓中茯苓多糖有助于纠正脂质代谢紊乱[7];泽泻中泽泻皂苷可有效减少肝细胞内三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇的沉积[8]，并具有利尿、降血脂、降血压、降血糖、抗脂肪肝等作用[9];丹参具有降血脂、抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化的作用，且有抗肝纤维化作用[10-11];虎杖具有调节离子通道及蛋白激酶的作用[12]，可改善血管内皮功能障碍[13];垂盆草具有保肝、抗肿瘤、抗纤维化、抗氧化、抑制脂质累积等作用[14]。循经推按能使穴位刺激保持较长时间，起到长效治疗的效果。穴位选取胃经之足三里，肝经之章门，膀胱经之肝俞、大杼，胆经之京门，任脉之关元、中脘，沿足太阳膀胱经循经推按。其中足三里为足阳明胃经合穴，刺激该穴可健运脾胃、和肝利胆、活血化瘀，对消化系统有明显的调节作用，且能有效提高细胞免疫功能[15]。章门为脏会，统治五脏疾病，配足三里，可疏肝理气、健脾消胀;肝俞配大杼可疏肝利胆、清热凉血;京门为肾之募穴，配关元、中脘主治腹胀。循经推按以上穴位，可起到疏肝健脾、活血化瘀、利湿通络之效，符合该病辨证思路。

目前，肝脏活检是诊断肝纤维化的金指标，但由于其为有创操作，会给患者带来痛苦，而肝脏瞬时弹性成像技术主要通过测量肝硬度以评估肝纤维化的程度，可有效避免患者重复多次进行肝脏活检，具有无创、快捷等特点，目前在临床应用非常广泛。本研究结果显示，治疗后NAFLD患者肝脏硬度参数明显下降。肝纤维化是肝脏结构发生改变及肝细胞生理功能遭到破坏而产生的病理变化[16]，肝脏硬度参数下降表明患者肝脏的病理状态明显改善。肝脏脂肪衰减参数诊断脂肪肝的敏感性及特异性均较好[17]。本研究结果显示，治疗后患者脂肪衰减参数明显下降，表明患者的脂肪肝程度明显改善，而不同性别和年龄肝脏硬度参数及脂肪衰减参数的变化差异不明显。研究显示，三酰甘油、空腹血糖、高密度脂蛋白胆固醇等可能会影响脂肪衰减参数的改变[18]，那么循经推按联合脂肝合剂是否是通过上述指标而改善患者脂肪肝，有待进一步研究。

综上所述，循经推按联合脂肝合剂可改善NAFLD患者的肝脏硬度参数和脂肪衰减参数，改善患者肝脏病理状态和脂肪肝程度，但循经推按联合脂肝合剂对NAFLD的治疗机制尚不明确，还需进一步研究。