甄洪涛 易 强 唐晓龙 王继征 王同庆

郑州大学附属郑州中心医院(河南 郑州 450000)

肾细胞癌(Renal cell carcinoma,RCC)是由于遗传、高血压、吸烟、肥胖等因素引起的起源于肾小管上皮的肿瘤性疾病。RCC其病理类型包括乳头状肾细胞癌、透明细胞癌、嫌色细胞癌等,临床上,透明细胞癌较为多见。目前,针对RCC患者常采用腹腔镜根治性肾切除术(Laparoscopic radical nephrectomy,LRN)进行干预治疗,可缩短手术时间,但对于肾功能指标的改善效果不明显[1]。研究[2]表明,腹腔镜保留肾单位肾肿瘤切除术(retroperitoneoscopic nephronsparingsurgery,RPNSS)可调节RCC患者的血液学指标,调控肾功能水平。本研究旨在探究RPNSS治疗RCC患者的效果及其对肾功能相关指标、血清皮质醇(Cortisol,COR)及尿激酶型纤溶酶原激活物(urokinase-typeplasminogenactivator,uPA)水平的影响,现探索如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年10月至2020年10月113例T1期RCC患者为研究对象,依据手术方法不同分为对照组和观察组。对照组56例,男35例,女21例;年龄38～61(49.15±9.03)岁;体质量指数(Body mass index,BMI)20～28(23.84±2.41)kg/m2;病变部位为左侧29例,右侧27例。观察组57例,男34例,女23例;年龄38～61(49.17±9.05)岁;BMI20～28(24.05±2.02)kg/m2;病变部位为左侧31例,右侧26例。两组RCC患者在BMI、病变部位等方面经比较无差异,组间可比(P>0.05)。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2诊断标准 符合《肾细胞癌分子病理研究进展及检测专家共识(2020版)》[3]中RCC的诊断标准。

1.3纳入标准 (1)均经腹部CT、PET-CT等检查确诊为RCC;(2)年龄38～61岁;(3)患者及其家属均签署知情同意书。

1.4排除标准 (1)严重免疫系统疾病;(2)血液肿瘤;(3)精神障碍等。

1.5方法

1.5.1 对照组 行LRN术治疗。给予患者全身麻醉,行气管插管相关操作,嘱患者以健侧卧位的体位,将腰桥垫高。经后腹膜入路,扩张气囊,在后腹膜区域将间隙建立,并将Torcar插入。将腹膜外周的脂肪组织推开,并将肾周筋膜与腹膜返折界限进行充分显露;从肾周筋膜背侧间隙至肾门,将肾周筋膜分离。将肾蒂游离,暴露肾动静脉,采用三重血管夹,对于近心部位,依据顺序对肾动脉、肾静脉行夹闭操作。在肾周筋膜的背侧间隙以及腰大肌的表面,将肾脏后壁进行完全游离,自后腹膜将肾周筋膜分离,并将肾脏前壁完全游离。对于靠近肾上腺区域的肿瘤,自膈下将肾上腺、肾周筋膜进行游离;对于肾中下极肿瘤,将肾上腺予以保留。自外向下至髂血管将肾周筋膜分离,将远端的输尿管行游离并夹闭操作,而后行离断。游离肾脏,将切口扩大,并将肾脏取出。留置引流管,将切口行相关缝合操作。术后对引流状态、生命体征等进行密切关注,若出现1d的引流量不足10mL的情况,可将引流管拔除。

1.5.2 观察组 行RPNSS术治疗。予患者全身麻醉,并行气管插管操作,嘱患者以健侧卧位的体位,并将腰桥垫高。其中入路以及肾周筋膜分离操作与对照组相同。将肾蒂游离,并将肾动静脉分离,无损伤血管夹备用。将肿瘤位置肾周筋膜切开,并将肿瘤游离,在正常肾实质约3cm区域,将肿瘤及其周围部分正常肾实质进行切除,送检。予肾实质行止血操作,利用可吸收线将肾实质创口进行连续缝合,利用可吸收夹将固定线端夹紧,在缺损区填塞止血纱布及肾周脂肪。将血管阻断夹缓慢松开,止血成功后取出。在肾周部位将引流管留置,将切口缝合,嘱患者术后卧床1周,并对引流状态、生命体征等进行密切关注,待肾周1d的引流量不足10mL时,应将引流管拔除。

两组均行为期2个月的术后随访。

1.6观察指标 (1)手术相关指标：比较两组手术相关指标。包括手术时间、术中出血量、引流量、住院时间。

(2)肾功能指标：比较两组手术前、术后2月末的肾功能指标。抽取患者清晨空腹肘静脉血2mL,3200r/min离心9min,分离血清,iChem-735全自动生化分析仪(深圳库贝尔公司)测定尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平,采用酶联免疫吸附试剂盒(上海仁捷生物科技有限公司)测定肾损伤因子1(KIM-1)水平;采用核素肾动态显像法测定患肾肾小球滤过率(GFR);收集患者24h尿液,采用BW-500型尿液分析仪(济南欧莱博科学仪器有限公司)测定24h尿蛋白水平,采用放射免疫试剂盒(北京福瑞润泽生物技术有限公司)测定24h尿微量白蛋白排泄率(UAER)。

(3)血液学指标：于手术前、术后2月末抽取两组清晨空腹肘静脉血1mL,2800r/min离心16min,分离血清,放射免疫试剂盒(上海信帆生物科技有限公司)测定血清COR水平,双抗体夹心酶联免疫吸附试剂盒(上海酶联生物科技有限公司)测定uPA、血管内皮生长因子(VEGF)水平。

2 结果

2.1手术相关指标 观察组手术时间、住院时间、术中出血量水平高于对照组;引流量水平低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 手术相关指标

2.2肾功能指标 两组术后2月末BUN、Scr、KIM-1水平较手术前升高,观察组升高幅度低于对照组;GFR水平较手术前降低,观察组降低幅度高于对照组;24h尿蛋白、UAER水平较手术前降低,观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 肾功能指标

附表2 肾功能指标

2.3血液学指标 两组术后2月末COR水平较手术前升高,观察组升高幅度低于对照组;uPA、VEGF水平较手术前降低,观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 血液学指标

3 讨论

RCC患者早期多无明显症状,患者多于健康体检时发现,部分患者表现出腰痛及血尿,少数患者表现出腹部肿块。RCC占成人恶性肿瘤的86%左右,其中男性患病率远高于女性,男女患病比为2∶1,在各个年龄段均有发生,多见于50～70岁。现临床上多采用LRN术治疗RCC患者,可降低术中出血,但对于血液学指标的调节程度不高。研究[4]表明,RPNSS术可减少RCC患者术中引流量水平,改善肾功能水平。

由于RCC的发生,手术疗法虽能缓解癌变情况,但可能致使肾功能受损,引起肾功能异常[5]。LRN术在临床上较为常用,较之RPNSS术,患者手术时间及住院时间较短,但由于应用该手术,可能致使孤立肾的血流动力学水平发生变化,致使高灌注损伤,导致肾功能改善效果不理想[6]。RPNSS术由于该术式较为复杂,医师在行该手术时,需要更加精细的操作,致使手术时间较长,且手术过程中可能不可避免地发生出血,致使术中出血量较多;但该术式在进行肾蒂阻断相关操作时,所需时间较短,对于术中肾脏的缺血状态具有一定缓解,利于高灌注血流动力学水平的稳定,并对于肾单位可进行最大限度地保留,从而降低应激反应的发生,避免对肾功能的损害;加之该术式对于肾部血液阻断时间具有明显缩短作用,进而大大降低因肾蒂阻断所致使的肾功能损伤的影响,从而利于肾功能水平的调控[7]。研究显示观察组手术时间、住院时间、术中出血量水平高于对照组;引流量水平低于对照组;两组患者术后2月末BUN、Scr、KIM-1水平较手术前均升高,且观察组升高幅度低于对照组;GFR水平较手术前降低,观察组降低幅度高于对照组;24h尿蛋白、UAER水平较手术前降低,观察组低于对照组,表明RPNSS术虽延长手术时间及住院时间,且出血量较多,但可改善RCC患者的肾功能指标。

在RCC患者行手术治疗期间,可能出现手术性的创伤,致使患者机体的氧化应激系统被激活,并促使大量氧自由基释放,致使体内的COR水平异常升高[8]。结果显示两组患者术后2月末COR水平较手术前均升高,且观察组升高幅度低于对照组;uPA、VEGF水平较手术前均降低,且观察组低于对照组,表明RPNSS术可调控RCC患者的血液学指标。LRN术较之RPNSS术虽能缩短手术时间,但可能引起高灌注损伤,激发应激反应,致使血液学水平调节效果一般[9]。RPNSS术通过及时阻断肾蒂,并使用无损伤血管阻断夹,降低对机体组织的损害,避免氧化应激反应的发生,减少氧自由基的生成,从而有力调节COR水平;通过将肿瘤及其周围部分正常肾实质进行切除,避免肿瘤细胞侵袭及转移的发生,改善肿瘤组织细胞基底膜及细胞外基质的状态,抑制uPA在肿瘤组织的表达,从而降低uPA水平;由于肿瘤组织的切除,避免肿瘤血管的生成,拮抗肿瘤血管内皮细胞的增殖及分裂进程,降低VEGF水平[10]。

综上所述,RPNSS术治疗RCC患者,通过缓解术中肾脏的缺血状态,改善其肾功能,调控手术相关指标,调节血液学指标,疗效优于LRN术治疗,值得临床推广应用。