孟晶晶，郑新颖，张凤杰，曹 亮，田皎丁，佟 杰，杨荣阁，张永健

(秦皇岛市中医医院,河北 秦皇岛 066000)

肥胖型糖尿病是糖尿病主要类型之一，肥胖是引发糖尿病重要风险因素，有报道称，超重或肥胖人群发生糖尿病的风险是正常人群的3倍[11]；另有报道称，肥胖与胰岛素抵抗、糖代谢异常密切相关，且胰岛素抵抗是引发血糖、脂质、蛋白质代谢紊乱的主要因素[2]。因此，如何改善肥胖型糖尿病患者IR非常重要。常规降糖药可有效降低血糖，但有些患者血糖仍控制不理想。中医药在治疗肥胖型糖尿病中显示出标本兼治的临床优势，中医认为气阴两虚兼夹瘀热是肥胖型糖尿病主要病机之一，气阴两虚是糖尿病产生胰岛素抵抗的发病基础，并贯穿疾病始终，阴虚则内热，热盛则伤络，并使血脉涩滞成瘀，为此临床治疗应以益气养阴、清热化瘀为治法[3]。桃核承气汤是一种理血剂，具有逐瘀泻热的功效，本研究探讨了加味桃核承气汤治疗肥胖型2型糖尿病(T2DM)的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《实用糖尿病学》[4]中的诊断标准，且经临床表现、体征、实验室检查确诊为T2DM；②中医诊断符合《中医病证诊断疗效标准》[5]中气阴两虚兼夹瘀热型消渴证的诊断标准，症见咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴喜饮，体型肥胖，气短懒言，五心烦热，肢体麻木，腰胁疼痛，心悸失眠，舌质暗，有瘀斑，脉弦或沉而细；③体质指数(BMI)≥24 kg/m2，腰臀比>0.9；④年龄23～78岁；⑤病程1～15年；⑥患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①伴严重心肝肾功能障碍、血液系统疾病、免疫系统疾病、其他内分泌系统疾病者；②近期血糖水平波动较大，伴有糖尿病足、酮症酸中毒、高渗性综合征、低血糖昏迷等糖尿病严重并发症者；③近期接受其他降糖药物、减肥药物治疗者；④1型糖尿病、妊娠期糖尿病者；⑤需接受胰岛素控制血糖者；⑥近1年内接受糖皮质激素、利尿剂、β受体阻滞等影响糖代谢的药物治疗及继发性肥胖者；⑦伴有急性心脑血管疾病、结核、感染、肿瘤等疾病者；⑧对本研究用药过敏者；⑨妊娠及哺乳期妇女。

1.3一般资料 根据上述标准，入选2018年7月—2021年6月在秦皇岛市中医医院治疗的80例肥胖型T2DM患者，按随机平行法将患者分为2组：观察组40例，其中男23例，女17例；年龄23～75(47.4±2.6)岁；病程1～12(6.75±1.38)年；BMI 25～31(28.12±0.85)kg/m2。对照组40例，其中男21例，女19例；年龄25～78(46.1±2.8)岁；病程2～15(7.02±1.43)年；BMI 24～30(28.35±0.79)kg/m2。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 予以常规降糖治疗3个月，治疗方案：盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023370，规格：0.5 g/片)口服，起始剂量为0.5 g/次，2次/d，每周增加0.5 g，逐渐加至每日2 g，以此剂量维持治疗；格列美脲分散片(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20100182，规格：2 mg/片)口服，起始剂量为1 mg/次，1次/d，每隔1～2周，根据血糖控制情况上调至每日2mg、3 mg、4 mg、6 mg，推荐最大维持量6 mg/d，早餐时或第一次主餐时口服。

1.4.2观察组 在对照组给药方案基础上加用加味桃核承气汤，组方：桃仁12 g、大黄6 g、桂枝6 g、炙甘草12 g、芒硝6 g、麦冬12 g、生地12 g、黄芪30 g、玄参12 g。根据患者症状适当辨证加减。将上述诸味中药(芒硝除外)加500 mL水煎煮，煎至150 mL后，再加入芒硝，分早晚2次温服，治疗3个月。

1.5观察指标

1.5.1糖代谢指标 2组检测前禁食12 h，于次日清晨抽取空腹状态下的外周静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)，采用高效液相离子交换层析法测定糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.5.2胰岛功能指标 采用放射免疫法测定空腹胰岛素(FINS)，并计算胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)。HOMA-IR=(FINS×FPG)/22.5，HOMA-β=20×FINS/(FPG-3.5)。

1.5.3BMI 比较2组治疗前后BMI。

1.5.4临床疗效 参考《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]相关标准评定治疗效果。临床控制：FPG、2hPG降至正常，HbA1c<6.5%，中医症状积分减少≥90%；显效：FPG、2hPG水平下降超过治疗前40%，HbA1c下降超过治疗前30%，中医症状积分减少60%～89%；有效：FPG、24PG水平下降至治疗前的20%～30%，HbA1c下降超过治疗前10%，中医症状积分减少40%～59%；无效：未达到上述标准，甚至血糖水平控制不稳定，中医症状积分减少<40%。总有效率=(临床控制+显效+有效)例数/总患者例数×100%。

1.6统计学方法 数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用2检验；计量资料进行正态性检验，均符合正态分布，数据采用表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组糖代谢指标比较 治疗前2组患者FPG、2hPG及HbA1c比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组FPG、2hPG及HbA1c均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组更低(P均<0.05)。见表1。

表1 2组肥胖型2型糖病患者治疗前后糖代谢指标比较

2.22组胰岛功能指标比较 治疗前2组患者HOMA-IR、HOMA-β比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组HOMA-IR均较治疗前明显降低(P均<0.05)，HOMA-β均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组肥胖型2型糖尿病患者治疗前后胰岛功能指标比较

2.32组BMI比较 治疗前2组患者BMI比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组BMI均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且与同期对照组比较观察组更低(P<0.05)。见表3。

表3 2组肥胖型2型糖尿病患者治疗前后BMI比较

2.42组临床疗效比较 治疗3个月后，观察组总有效率为95.0%，明显高于对照组的77.5%(P<0.05)。见表4。

表4 2组肥胖型2型糖尿病患者治疗3个月后治疗效果比较 例(%)

3 讨 论

肥胖和T2DM是两种相互独立又相互交叉的疾病，肥胖是T2DM主要独立危险因素之一，同时也是引起胰岛素抵抗，增加T2DM患者心脑血管疾病发生风险的主要原因[8]。胰岛素抵抗仅在β细胞功能障碍基础上发生，在T2DM发病初期，T2DM患者的β细胞功能仅为健康人群的50%，并于每年以5%左右的速度持续降低，此外，FPG水平主要由β细胞功能决定，且大多数T2DM患者的血糖变化是因β细胞功能异常所致[9]。分析可能是由于肥胖患者过多的脂肪组织会释放大量炎症因子、激素、游离脂肪酸等，这些因子可参与胰岛素抵抗的发生，使机体对胰岛素的敏感性降低，并会引起胰岛β细胞分泌功能异常，降低胰岛素生物效应，使β细胞分泌的胰岛素利用葡萄糖的能力减弱，诱发糖耐量异常，最终引发T2DM[10-11]。

因此，控制体重不仅有利于糖尿病患者控制血糖，而且还可降低糖尿病相关并发症的发生[12]。临床常采用磺脲类、双胍类等降糖药治疗肥胖型T2DM，尽管有助于促胰岛素分泌、增加细胞对葡萄糖摄取，但长期使用会导致乳酸堆积，引发多种药物不良反应，且部分患者胰岛素抵抗及体重改善不明显，在治疗上存在一定局限性[13]。因此，如何有效控制血糖的同时，兼顾减轻胰岛素抵抗程度、降低体重是治疗难点。

中医认为T2DM属于“消渴证”范畴，阴虚是消渴证发病基础，随病程进展，呈阴虚—气阴两虚—阴阳两虚转化。胰岛β细胞功能异常是阴虚发展为气虚的主要病机，并是胰岛素抵抗阴虚实质病机发展的中间环节。由此可见气阴两虚不但是消渴证常见证型，还是胰岛素抵抗发生的基础，阴虚易生内热，内热郁蒸血液，使血凝成瘀，气为血阻，不得上升，水津不能随气上布，是以发渴，加之阴虚热盛使脉络受灼，加重血瘀实证，因此临床应以益气养阴、清热化瘀为治疗原则[14-16]。本研究采用加味桃核承气汤辅助治疗，该组方中的桃仁活血破瘀，大黄破瘀泻热，两者配伍瘀热并治；芒硝泻热软坚，助大黄下瘀泻热；桂枝通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝、大黄寒凉凝血之弊；麦冬清热育阴，生津润燥；炙甘草可调和诸药的药性；玄参清热凉血，滋阴降火，解毒散结；生地清热凉血，养阴生津；黄芪升清阳，补肺气，布精微，为补气升阳之要药，使气旺则阴津得以化生，津液生则渴可止。诸药合用共奏养阴益气之效，并兼顾破血下瘀泻热之功，使蓄血除，瘀热清，气行阴补血濡，邪有出路，诸症自平。现代药理研究证实，黄芪、地黄、麦冬均有不同程度降血糖作用，并可促进胰岛β细胞修复，刺激胰岛释放胰岛素，增强胰岛素生物活性[17-19]；桃仁、大黄可减轻低度炎症反应，降低HOMA-IR，并可增加靶细胞胰岛素受体数目，改善靶细胞对胰岛素的敏感性，减轻机体胰岛素抵抗[20-21]；玄参、芒硝可提高胰岛素刺激的脂肪细胞葡萄糖氧化能力，降低葡萄糖-6-磷酸酶活性，提高机体靶细胞对胰岛素的反应性，其中玄参对神经内分泌免疫网络引起的代谢紊乱具有良性调节作用，可促进体内分泌大量胰岛素，增加肝糖原的合成，从而发挥降血糖的作用[22-23]。

本研究结果显示，观察组治疗后FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI低于对照组，HOMA-β、总有效率高于对照组。结果提示，相较于常规西药降血糖治疗，结合加味桃核承气汤治疗血糖控制更理想，体质指数更低，胰岛功能、胰岛素抵抗改善更明显。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。