魏 然，王嘉玺，姜 辉，丁 雷

(北京中医药大学东方医院，北京 100078)

耳鸣是指在无外部声源的情况下，对一种或多种声音的感知[1]。耳鸣具有高患病率及低治愈率的特点，一直是临床治疗难题[2]。虽然有患者可忍受耳鸣，但多数患者因除患耳鸣外，还伴有烦躁、焦虑、抑郁、认知功能障碍、失眠和情绪障碍等表现，从而大大降低了患者的生活质量。目前，现代医学对耳鸣的发病机制研究尚未清楚，大部分认为耳鸣与视觉网络、听觉网络、默认网络中不同脑区的中枢神经可塑性改变相关[3]。治疗上普遍应用扩张血管、改善耳周微循环、糖皮质激素、营养神经药物、习服掩蔽疗法及声治疗等。虽然临床针对耳鸣治疗方法较多且具有一定的改善作用，但是总体有效性不高，尚处于探索阶段。 针刺蝶腭神经节最初由北京同仁医院李新吾教授提出，在临床上用于治疗过敏性鼻炎，疗效显著。笔者在临床采用针刺蝶腭神经节治疗过敏性鼻炎中发现，患者除了鼻塞、流涕等症状得到改善外，许多患者的耳鸣减轻甚至消失。由此，本研究比较了针刺蝶腭神经节与针刺普通穴位治疗神经性耳鸣患者的疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合西医关于神经性耳鸣诊断标准[4]，根据患者主诉及耳科专科检查等确诊；②中医诊断参照国家中医药管理局拟订的《中医耳鼻喉科常见病诊疗指南》[5]；③病程半年以上。

1.2排除标准 ①先天性耳鸣耳聋患者；②具有精神疾病者；③外耳或中耳局部病变所致耳鸣者；④恶性肿瘤者；⑤前庭疾病伴耳鸣者，耳毒性药物、血管畸形等因素所致耳鸣者；⑥妊娠、哺乳期妇女；⑦有严重心脑血管疾病及肝肾功能不全者；⑧惧针、晕针，依从性差者；⑨耳郭及面部有破溃者。

1.3一般资料 本研究经北京中医药大学医学伦理分委员会审核通过(2019BZHYLL0204)。共纳入2020年4月—2021年4月北京中医药大学东方医院耳鼻咽喉科已确诊为神经性耳鸣的患者60例。根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。2组患者性别、年龄、病程及单双患耳情况比较差异均无统计学意义(P均>0．05)，具有可比性，见表1。

表1 2组神经性耳鸣患者治疗前一般资料比较

1.4治疗方法

1.4.1观察组 采用毫针针刺患者蝶腭神经节治疗。患者取坐位，术者位于患者后方，并低于患者。局部皮肤常规消毒，采用0.35 mm×60 mm不锈钢毫针，选取针刺路径[6]为颧弓和下颌骨冠状突之间的骨间隙，直刺进针大约55 mm，穿过咬肌肌群，通过与蝶骨外翼与上颌骨后缘之间的翼上颌裂隙进入翼腭窝，刺激蝶腭神经节[7]，针刺感觉无阻力，轻微震动针体，患者有放电感或鼻腔喷水感，为针刺得气，顺势出针。嘱患者无菌棉签按压针孔5 min左右，以免深部血肿，平均每周针刺2次，连续治疗4周，不超过8次。

1.4.2对照组 采用普通针刺治疗，选穴参考《针灸治疗学》[8]选穴处方：近端选患耳听宫、听会、耳门、翳风，远端选取双侧中渚、外关、侠溪、足三里、太冲、太溪、丰隆，患者呈仰卧位或坐位，局部穴位常规消毒，用一次性无菌毫针(1.0～1.5寸，0.25 mm×25 mm)针刺。耳门、听会、听宫均位于下颌骨髁突后方，耳屏及耳屏间切迹之前，张口取穴进针，并嘱患者不要过度张口；耳周穴位进针后若患者感觉耳痛，将针身轻柔退出5～8 mm即可，留针20 min，不用手法；四肢穴位采用平补平泻手法，留针20 min，期间行针2～3次，忌大幅度捻转提插。针刺每日1次，连续治疗4周。

1.5观察指标

1.5.1耳鸣严重程度 参照《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[9]和《2012耳鸣专家共识及解读》[10]评估2组患者治疗前及治疗2周、4周后的耳鸣严重程度,内容包括6个方面。前5个方面采用4级评分法,症状从无、轻、中到重依次为0，1，2，3分,第6个方面分数共计21分,评分与患者的耳鸣严重程度呈正相关。见表2。

表2 耳鸣严重程度评分标准

1.5.2耳鸣响度 分别在治疗前及治疗2周、4周后记录患者耳鸣响度,总共7个等级。0级：无耳鸣；Ⅰ级：微度耳鸣响,忽有忽无；Ⅱ级：中度耳鸣响；Ⅲ级：耳鸣较响；Ⅳ级：耳鸣存在较强烈响声；Ⅴ级：耳鸣存在非常强烈响声,伴有吵闹感；Ⅵ级：耳鸣极响,难以忍受。每级记1～7分,分数越高提示耳鸣响度越强。

1.5.3睡眠质量 应用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[11]分别在治疗前及治疗2周、4周后对2组患者睡眠情况进行评分，评估患者的睡眠情况。

1.5.4患者情绪 采用抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)评价2组患者治疗前及治疗2周、4周后的抑郁焦虑情绪，抑郁、焦虑状态越严重则评分越高。

1.5.5临床疗效 参照文献[12]制定疗效评定标准评估2组疗效。痊愈：耳鸣消失；显效：耳鸣严重程度降低≥2级；有效：耳鸣严重程度降低1级；无效：耳鸣响度无变化。总有效率=(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5.6安全性 在患者治疗期间,随时观察并记录2组患者的不良反应，如冷汗、胸闷、心悸、恶心呕吐、头晕等。

2 结 果

2.12组耳鸣严重程度比较 治疗2周、4周后,2组患者的耳鸣发生环境、对睡眠影响、耳鸣维持时间、对生活工作影响、对情绪影响及主观感受评分均明显降低(P均<0.05)；治疗2周后对照组主观感受评分明显低于观察组(P<0.05),其余各项评分与观察组比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗4周后，观察组各项评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组神经性耳鸣患者治疗前后耳鸣严重程度比较分)

2.22组耳鸣响度评分比较 治疗2周后,2组患者耳鸣响度评分均较针刺前明显降低(P均<0.05),但观察组明显高于对照组(P<0.05)；治疗4周后,2组患者耳鸣响度评分均较同组治疗2周后明显降低(P均<0.05),且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组神经性耳鸣患者治疗前后耳鸣响度评分比较分)

2.32组睡眠情况比较 治疗2周、4周后,2组患者PSQI评分均明显低于同组针刺前(P均<0.05),且观察组均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组神经性耳鸣患者疗后2周及4周PSQI评分比较分)

2.42组情绪状况比较 治疗2周及4周后2组SAS及SDS 评分均明显降低(P均<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P均<0.01)。见表6。

表6 2组神经性耳鸣患者治疗前后SAS、SDS评分比较分)

2.52组临床疗效比较 观察组治疗4周后总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表7。

表7 2组神经性耳鸣患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.62组安全性比较 治疗后，2组均无不良事件发生。

3 讨 论

近年来，针灸治疗耳鸣在临床中应用广泛，方法较多，除普通针刺外，涵盖头皮针、耳穴压豆、温针灸、穴位埋线以及穴位注射等技术方法。大数据研究表明，针刺治疗耳鸣的临床疗效远高于药物治疗或其他治疗方法，针刺既可降低红细胞压积及纤维蛋白原含量，又可降低血液黏稠度，调节红细胞聚集度，通过优化红细胞的变形能力，改善微循环，减轻细胞水肿坏死，促进炎症吸收，加快神经功能恢复[13]。因此，在治疗耳鸣效果不佳时，针刺方法越来越被国内外医师所认可和选用。

《灵枢·口问》云“耳者，宗脉之所聚也”，证明人体周身经络之气血皆会聚集于耳部。其中耳部主要的循行经脉分别为足少阳胆经、手太阳小肠经及手少阳三焦经。“经络所过，主治所及”，因此临床上多采用三焦经、胆经、小肠经腧穴作为治疗神经性耳鸣的主要穴位。听宫为手太阳、手足少阴之会穴,归属于手太阳小肠经,针刺可起到活血化瘀、通经活络、聪耳开窍之功;耳门与翳风穴为手少阳三焦经经穴,针刺穴位可达到开通耳窍、清热活血的作用；听会为足少阳胆经腧穴，与耳门、听宫两穴共同起到疏经活络、行气活血、开启耳窍之功。配合中渚、侠溪、外关、足三里等远端诸穴，可协同调理脏腑气血，舒筋活络，消除耳鸣[14]。

蝶腭神经节作为头面部最大的副交感神经节，存在于面部翼腭窝内上部分。该神经节包含来自于面神经的岩大神经和颈内动脉交感丛的岩深神经，两条神经在蝶骨的翼管内合并为翼管神经[15]。翼管神经同时包括交感神经纤维及副交感神经纤维，向外分布于口鼻、咽部。另外，解剖研究发现蝶腭神经节借助面神经间接与耳蜗神经发生联系[16]。在一般情况下，蝶腭神经节中的交感支和副交感支处于动态平衡，相互协调并相互制约，维持耳蜗神经的正常功能。当蝶腭神经节中的交感支和副交感平衡被打破，阴阳失调，气血郁滞，耳窍失于濡养，从而发生耳鸣。针刺蝶腭神经节治疗耳鸣技术原理就是通过对大脑皮质给予强烈的刺激信号，使刺激信号经面神经、蜗神经交叉传导，最终到达人体的听觉中枢，损坏耳鸣的中枢化模式，依据中枢的可塑性，重组大脑皮质功能，从而获得抑制耳鸣的治疗作用。于此同时，针刺蝶腭神经节属于对穴位的强刺激，使耳周毛细血管、肌肉节律性收缩，改善耳周微循环，提升耳蜗及耳部神经的血氧及红细胞数目，进而起到调节耳蜗局部组织代谢和缺血缺氧状态的功效。 针刺蝶腭神经节技术为神经性耳鸣找到了一种全新的治疗方法。

本研究结果证明，毫针针刺蝶腭神经节与普通针刺均可有效改善患者耳鸣的产生环境、耳鸣对睡眠质量的影响、耳鸣持续时间以及减轻耳鸣对生活工作、主观感受和情绪的影响，但治疗4周后对照组评分低于观察组，考虑因普通针刺穴位较多，更能从多方面改善患者的脏腑功能，能够通过调节患者情绪及主观感受来减轻耳鸣程度。近年有研究表明[17]，睡眠障碍同耳鸣一样存在着同一过度唤醒机制，具有较高的共同患病率。本研究2组治疗2周及4周后的PSQI评分均明显降低，且观察组评分明显低于对照组，提示普通针刺及针刺蝶腭神经均可改善耳鸣患者的睡眠质量，但针刺蝶腭神经节效果更佳。

随着现代生活节奏的加快，神经性耳鸣的发生可能与社会因素或心理因素密切相关，且耳鸣发生后也会导致患者产生一系列负性心理。患者常因担忧耳鸣会导致自身听力障碍、治疗效果不佳等问题，出现严重的抑郁及焦虑情绪[18-19]。而通过调节患者的心理疾患可有效减轻耳鸣的严重程度，因此评估耳鸣患者的抑郁焦虑状态，有利于侧面反映耳鸣的治疗效果。本研究中治疗后2组患者SAS评分及SDS评分均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组。提示普通针刺与针刺蝶腭神经节治疗神经性耳鸣均可有效缓解患者焦虑抑郁状态，减轻患者精神及心理压力，但针刺蝶腭神经节较普通针刺改善患者焦虑情绪效果更明显。

本研究中，治疗2周后观察组耳鸣响度评分高于对照组；治疗4周后2组耳鸣响度评分较同组治疗前及治疗2周后降低,且观察组明显低于对照组。提示针刺蝶腭神经节及普通针刺均可减轻神经性耳鸣患者的耳鸣响度，但普通针刺近期疗效较好，而针刺蝶腭神经节的远期疗效要优于普通针刺。观察组治疗后总有效率显著高于对照组，再次证明通过针刺蝶腭神经节来治疗神经性耳鸣效果显著。2组在治疗过程中均未发生明显不良事件,提示2组治疗方案安全性均较好。

综上所述，针刺蝶腭神经节可调节人体的气血阴阳，从而平衡脏腑功能,借助不同的途径及靶点,减轻大脑对耳鸣的感知，纠正患者的不良情绪，间接改善耳鸣，亦可有效地调整耳鸣患者的睡眠质量、生活工作情况、情绪方面等问题,甚至降低患者的耳鸣响度。相较于普通针刺，针刺蝶腭神经节控制耳鸣的远期疗效较好，明显改善患者主观感受,临床应用安全性高，操作简便，受众广泛，易于被患者接受，适合进一步应用于临床及探索研究。目前针刺蝶腭神经节技术治疗耳鸣尚处于探索阶段，还需要大量临床试验进一步观察证实。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。