孔丽娟，郑晓琳，卢文杰，王玺，邱春光

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450052)

传统心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)通过双心室起搏(biventricular pacing，BVP)的方式改善心室同步性，提高左心室泵血功能，降低心力衰竭引起的再住院率及死亡率，提高患者生活质量，是治疗慢性心力衰竭的有效手段[1]。传统CRT通过冠状静脉植入左室心外膜起搏导线，一方面手术受到冠状静脉解剖的影响，另一方面，目前仍有大约1/3的患者术后表现为CRT无反应[2-3]。随着起搏器械及技术的发展，生理性起搏成为可能。希浦系统起搏是目前国内外研究的热点[4-6]。诸多研究结果表明左束支区域起搏(left bundle branch area pacing，LBBAP)治疗慢性心力衰竭患者安全、有效，且长期随访阈值稳定[7-9]。

T波电交替(T-wave alternans，TWA)是心脏电生理的异常表现，提示心脏电活动不稳定极易出现快速室性心律失常，是室性心律失常及心源性猝死的预测因子[10-11]。微伏级T波电交替(microvolt T-wave alternans，MTWA)是指经特殊心电信号处理技术处理后才发现的，在常规心电图中无法发现的TWA。既往临床研究表明，传统CRT的BVP可减少慢性心力衰竭患者出现MTWA，降低患者发生心脏性猝死及恶性心律失常的风险[12-13]。但目前尚缺少LBBAP对慢性心力衰竭患者MTWA影响的相关研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年12月至2021年12月于郑州大学第一附属医院心内科接受LBBAP-CRT的31例慢性心力衰竭患者作为研究对象。男13例，女18例；年龄(58.84±9.69)岁；非缺血性心肌病24例，高血压9例，糖尿病6例。患者对本研究内容知情，自愿签署知情同意书。纳入标准：根据2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭的诊断和治疗指南[14]推荐，符合CRT植入Ⅰ、Ⅱa类适应证。排除标准：(1)CRT升级或更换；(2)符合常规起搏适应证，预计心室起搏比例>40%、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<40%的左室收缩功能下降的心力衰竭；(3)合并慢性心房颤动；(4)预计无法完成3个月随访。

1.2 方法收集患者的术前资料、术后心电图、术后1周及术后3个月MTWA振幅、术后3个月超声心动图参数。术后随访期间按照最优化疗方案治疗心力衰竭。(1)手术步骤。对患者实施局麻后，经左锁骨下静脉或腋静脉，植入左束支导线，经C315鞘管将3830导线送至右心室间隔部，使用电位标测法确定希氏束位点，以希氏束位点为参照，在右前斜位30°体位下，将远端希氏束位点与心尖连线方向的1～2 cm处的右心室处作为定位左束支的初始部位。鞘管方向垂直于间隔，旋转电极导线，深拧导线至间隔内，旋入过程中观察特征性心电图动态变化。左束支区域起搏成功的心电图标志：QRS波呈右束支传导阻滞形态；左室达峰时间在输出增高时突然缩短≥10 ms或者出现选择性左束支起搏。成功植入左束支导线后再植入右心房导线，常规设定起搏参数和AV间期[15-16]。(2)MTWA测定。采用时域法测定MTWA值。应用迪姆软件(北京)有限公司研发的动态心电记录仪自带的分析软件，使用既往研究[17]报道的移动平均修正技术对连续正常心搏ST-T波进行时域定量分析，检测短暂的MTWA值，取V1、V5导联的MTWA最大值。①数值判定：软件系统自动比较各导联相邻两个QRS波后J点至T波终点范围内、相同时间点的差值。遇到干扰或期前收缩时，计算机自动跳过期前收缩和相邻的QRS波，取其中最大差值作为该导联交替电压。②不同起搏方式、起搏频率下的MTWA检测：首先在LBBAP模式下分别以90、110次·min-1的起搏频率测定MTWA值，每种模式持续120 s，其间休息5～10 min，然后以心房抑制型起搏(atrial inhibited pacing，AAI)模式分别在90、110次·min-1的起搏频率下测定MTWA值，持续120 s。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验比较不同时间节点、不同模式下的MTWA值及术前、术后3个月彩超参数。计数资料以频数(n)和率(%)表示，采用χ2检验比较。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同起搏模式及不同起搏频率下的MTWA值在术后1周起搏频率为90、110次·min-1时，LBBAP下的MTWA值低于AAI模式(P<0.05)；经过3个月的LBBAP-CRT治疗，MTWA值进一步减小(P<0.05)。见表1。

表1 不同时间节点、不同起搏频率、不同起搏模式下的 MTWA值比较

2.2 心脏彩超参数术后3个月患者的左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)[(61.35±6.79)mm]小于术前[(69.74±4.84)mm]，差异有统计学意义(t=21.105，P<0.001)；LVEF[(37.23±8.66)%]高于术前[(25.84±5.25)%]，差异有统计学意义(t=8.177，P<0.001)。术后QRS时限[(123.71±9.55)ms]短于术前[(158.58±13.22)ms]，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

作为生理性起搏新策略，LBBAP通过作用左束支主干及近端分支或(和)周围心肌，使激动沿心脏固有传导系统下传激动心室，能够纠正左束支传导阻滞，实现心室再同步化。自2017年Huang等[18]首次报道LBBAP成功实现合并左束支阻滞的慢性心力衰竭患者心脏再同步化以来，LBBAP逐渐应用于临床慢性心力衰竭的再同步化治疗。Liu等[19]对近年来的有关LBBAP与BVP对比研究结果进行荟萃分析，结果显示，相较于BVP，LBBAP可进一步缩短QRS时限，改善左室射血分数，减小左室舒张末期内径，且随访期间两组不良事件(如心力衰竭住院)发生率比较，差异无统计学意义，说明LBBAP治疗慢性心力衰竭有效且安全，可改善心室电同步性和心功能，甚至优于传统CRT的BVP。本研究亦显示患者术后QRS时限均较术前缩短，提示LBBAP可改善慢性心力衰竭患者的心室电同步性；术后3个月患者的LVEF和LVEDD均较术前改善，提示LBBAP可改善患者的心功能。随访期间未发生导线脱位、导线穿孔、恶性室性心律失常等不良事件。

MTWA作为心室肌细胞复极异质性的观察指标，其具体发生机制尚不明确。但研究表明支配心脏的交感神经活性增加在MTWA形成中起到重要作用[20]。细胞内钙离子循环异常是MTWA形成的离子基础[21]，而心肌复极化时间和空间是形成MTWA的电生理基础，跨室壁复级离散度的异常增大，出现三层心肌复极交替的不均一性，进而形成MTWA[22]。MTWA的产生和振幅与心率存在非线性关系，当心率达到一定阈值时，MTWA才能表现出有预后意义的阳性结果，且振幅随心率的增加而增加[23]。在本研究中，LBBAP和AAI模式起搏下，高频率起搏时的MTWA振幅较低频率起搏时有升高趋势，这与前述MTWA随心率变化的规律一致。

心力衰竭并发恶性室性心律失常是心源性休克和心源性猝死的常见原因[24]。MTWA已被临床研究证实具有预测心力衰竭患者发生恶性室性心律失常、心源性猝死风险的价值[25]。虽然在现阶段MTWA与心力衰竭进展的影响机制尚不明确，但研究发现MTWA的形成与细胞内钙离子循环异常息息相关，细胞内钙离子循环异常又与心力衰竭时心肌收缩力减弱相关[26]。因此，MTWA可能不仅与恶性室性心律失常的发生风险相关，还可能与心力衰竭患者心肌力学恶化的进展有关。

近年来，不断有临床研究探索传统CRT的BVP对慢性心力衰竭患者MTWA的影响。在早期的MTWA定性分析研究中出现了结论不一致情况，其中Ehrlich等[27]发现与AAI模式起搏及其他起搏方式相比，BVP未表现出降低MTWA阳性率的优势。同年，Anh等[28]探索BVP对MTWA的影响，发现术后BVP下MTWA的非阴性结果(阳性结果和不确定结果)低于右心房、右心室及左心室起搏，且BVP下的MTWA振幅较其他起搏模式偏低，提示BVP可降低慢性心力衰竭患者MTWA的非阴性率和振幅。Hua等[12]对慢性心力衰竭患者CRT腔内图的二分类定性分析亦得出BVP可降低心力衰竭患者MTWA阳性率的结论。MTWA为连续变量，单纯的二分类定性分析会导致数据缺失，采用定量分析可能会更好地反映MTWA的变化。在后续的定量分析研究中，BVP对MTWA值的改善作用逐渐得到肯定。唐圆圆等[29]横断面定量分析传统CRT术后在不同起搏模式(AAI、BVP)下的MTWA振幅，发现低频率BVP可减小心力衰竭患者的MTWA振幅。Nayyar等[13]前瞻性随访观察传统CRT对MTWA的影响，发现相较于AAI模式，BVP不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的MTWA，而且长期BVP治疗使得对MTWA的减轻效应得到进一步累积。李东程等[30]的临床研究亦得到类似结论。本研究定量分析LBBAP对慢性心力衰竭患者MTWA的影响。LBBAP减小慢性心力衰竭患者MTWA振幅的可能原因：(1)LBBAP为借助自身固有传导系统激动心室的生理性起搏，可校正束支传导阻滞，实现心室的电再同步化，且无左室心外膜起搏时QT间期延长、跨左室壁复级离散度增加的风险[31]；(2)LBBAP在改善慢性心力衰竭患者心功能的同时优化了心肌细胞内钙离子循环[26]。

综上所述，本研究探讨了LBBAP对慢性心力衰竭患者MTWA的影响，发现相较于自身下传节律(AAI模式)，LBBAP可减小慢性心力衰竭患者的MTWA振幅，且随着治疗时间的延长，对MTWA的改善作用得到进一步累积。但本研究样本量较少，随访时间较短，随访期间未观察到恶性室性心律失常及心源性猝死事件，未能进一步分析MTWA振幅对接受LBBAP-CRT的慢性心力衰竭患者远期发生恶性室性心律失常事件的预测价值，未来仍需要大量临床研究的验证。