王凝瑶 薛伟书 王 楠 徐国慧 尚雪莹

哈尔滨市第四医院神经内二科，黑龙江 哈尔滨 150026

脑卒中具有高致死率、高致残率和高复发率的特点，对于急性脑梗死目前采用溶栓治疗、抗血小板治疗等措施，但仍有超溶栓时间窗的患者未能采用溶栓治疗。对于这部分患者可采用降纤、抗血小板聚集、清除自由基治疗等，患者的临床症状可以得到很好的改善。溶栓和非溶栓治疗的患者均存在出血转化（hemorrhagic transformation，HT）的风险。脑梗死HT是急性脑血管病的一个特殊类型，可成分散状瘀点，也可融合成大片瘀斑，甚至形成血肿，常由梗死区血管再通、血管重建而引起[1-2]。了解可能增加HT风险的因素有助于提高溶栓治疗的安全性[3-4]。本研究对哈尔滨市第四医院（我院）2020年1月至2021年10月2例非溶栓性脑梗死HT患者进行汇报及病例分析。

1 临床资料

病例1，男性，76岁，因“左侧肢体无力伴意识障碍3 h”于2020年3月7日20∶15急诊收入病房。既往史：吸烟10余年，现戒断；饮酒，约5两/d；心律失常，心动过速30余年，心房颤动10余年，口服倍他乐克治疗；心脏微创手术史；脑梗死10余年；高血压1年余，口服苯磺酸左旋氨氯地平治疗。半年前因脑梗死，消化道出血在外院住院治疗。“磺胺类”药物过敏史。该患者当日17时突然出现左侧肢体无力，从椅子上跌落，头枕部着地，无明显皮外伤，意识不清，问话不答，有尿失禁，急诊就诊完善头部CT。无抽搐发作，无牙关紧咬，无发热，系统诊治以“脑血管病”来我院就诊。入院查体：体温36.4℃，脉搏138次/min，呼吸22次/min，呼吸有间停，血压143/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识模糊，问话不答，有烦躁，右侧肢体不自主摸索，颈软，克氏征阴性，双眼向右凝视，双瞳孔等大同圆直径4.0 mm，对光反射敏感，球结膜无水肿，睑结膜无充血，右侧中枢性面瘫，咽部可闻及少许痰鸣音，口周无分泌物，口唇微绀，无舌咬伤，示齿及伸舌查体不合作，右侧肢体可抬离床面，左上肢疼痛刺激后可见肌肉收缩，左下肢可在床面上小幅平移，但不能离开床面，腱反射对称减弱，肌张力正常，双下肢病理反射阳性。双肺呼吸音粗，双肺底闻及少许干啰音，心率140～160次/min，心律不齐，心音弱，心界叩诊正常，腹平软，无压痛及反跳痛，膀胱区叩诊浊实音，腹部未触及包块，周身皮肤无红肿，无破溃，未见出血点或紫癜，四肢无水肿，双下肢足背动脉可触及，美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分29分[5]。床旁血糖：6.4 mmol/L，头部CT（图1）示双侧基底节区多发片状低密度影，脑沟脑裂增宽。肺CT：双肺间质性改变。心电图：心房扑动，ST-T改变。B型钠尿肽547.8 ng/L，白细胞计数5.41×109/L，血红蛋白142 g/L，淋巴细胞1.77×109/L，超敏C反应蛋白3.2 mg/L。经与家属沟通后家属拒绝溶栓、抗凝及降纤治疗。给予监护、吸氧等，应用参芎葡萄糖100 ml 1次/d静脉滴注改善循环治疗，应用依达拉奉30 mg，2次/d，静脉滴注清除自由基治疗，给予减轻神经水肿及抗血小板治疗等。3月9日复查头部CT（图2）示右侧顶叶至右侧颞叶区见大片稍低密度影，边界欠清，右侧脑室受压移位，双侧基底节区，双额顶区，双侧脑室周围可见多发斑片状及斑点状低密度影，双侧脑白质密度对称性减低，中线结构略向左侧移位，脑沟脑裂增宽。3月20日患者可发简单音，3～4个词，吐字不清晰。监护仪示血压138/88 mmHg，呼吸20次/min，血氧饱和度97%，心率90～102次/min，心律不齐，心房颤动，神清，嘱伸舌或握手动作可配合，其他命令不合作，问话仅能简单发声，舌尖可见小幅运动，颈软，克氏征阴性，双眼居中位，左视麻痹，双瞳孔等大同圆，直径3.0 mm，光反射存在，球结膜无水肿，睑结膜无充血，口唇微绀，伸舌右偏，颈软，克氏征阴性，皮肤弹性可，右上肢可自主运动，右下肢可抬离床面及平移，右手背瘀斑颜色变浅，左上肢疼痛刺激后无自主运动，左下肢疼痛刺激后可在床上小幅度平移，腱反射对称减弱，左下肢病理反射阳性，右下肢病理征阴性；头部CT（图3）示右颞顶区可见片状稍低密度影，边界清晰，其内脑沟回边缘密度略增高，左侧基底节区、左侧脑室体旁可见斑点状低密度影，右侧脑室受压变形，中线结构左移，脑沟裂局部增宽。考虑为脑梗死后HT。给予停用改善循环药物，继续扩容，脱水，降颅内压等治疗。3月28日患者意识不清，昏睡。血压137/91 mmHg，呼吸14次/min，血氧饱和度96%，心率67次/min，心律不齐，心房颤动，双瞳孔等大同圆，直径2.5 mm，头部CT示右颞顶区可见片状低密度影，其内脑沟回密度增高，并可见多发斑点状、小片状高密度血肿影。脑干、双侧基底节区、双侧脑室体旁可见斑点状低密度影，右侧脑室变窄，中线结构稍向左侧移位，脑沟裂局部增宽。右颞顶区梗死内出血，与前片对照出血量略有增加。4月1日患者精神状态较之前好转，偶可间断回答问话。血压138/82 mmHg，呼吸20次/min，血氧饱和度99%，心率90次/min，心律不齐，复查头部CT（图4）示右侧顶枕部仍有出血。4月7日患者进食尚可，无明显呛咳，精神状态较前好转。血压138/88 mmHg，呼吸20次/min，血氧饱和度98%，心率72次/min，律齐，偶见房性早搏，神清，问话可简单回答，NIHSS评分19分，头部CT示右侧脑干区可见斑点状低密度影，左侧小脑可见条状低密度影，右颞顶叶可见片状低密度影，病灶边缘可见稍高密度血肿影，双侧基底节区及左侧半卵圆中心可见斑点状及小斑片状低密度影，右侧大脑中动脉密度稍增高，双侧脑室对称，中线结构略向左侧移位，脑沟裂稍增宽。患者病情相对稳定，给予办理出院。9月3日随访，患者神清，语言欠流利，吐字含混，记忆力减退，反应迟钝，双眼球各方向活动良好，眼震阴性，双瞳孔等大同圆，光反射存在，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射对称减弱，双下肢病理反射阳性。随访至今患者生存。

图1 3月7日病例1头部CT

图2 3月9日病例1头部CT

图3 3月28日病例1头部CT

图4 4月1日病例1头部CT

病例2，男性，78岁，哈尔滨市人，因“（代诉）语言障碍、左侧肢体活动不灵1 d”于2021年9月24日上午收入病房。脑梗死10余年，未遗留后遗症。患者入院前1 d晨7时许出现语笨及左侧肢体无力，家属将患者送至家附近医院治疗，经应用依达拉奉等治疗后患者病情仍进展加重，不能言语、反应迟钝、左侧肢体活动不灵，伴有进食及饮水呛咳，痰多不易咳出，门诊以“脑卒中”收入院。入院查体：体温37.2℃，脉搏92次/min，呼吸20次/min，血压211/99 mmHg，一般状态差，神志模糊，查体欠合作，问话不能回答，双眼球各方向活动良好，双瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力正常，腱反射对称（++），双下肢跖反射消失，双下肢病理反射阳性。辅助检查：头部CT（图5）示小脑蚓区、左侧小脑半球、右颞顶叶见斑片状低密度影，右侧丘脑、左侧基底节区、脑室体旁可见斑点状低密度影，双侧脑室前后周围见晕状低密度影，双侧脑室对称，中线结构居中，脑沟裂稍增宽。凝血常规：百分比活动度77.30，纤维蛋白原时间3.8 s，纤维蛋白原5.70 g/L，血浆D-二聚体1.92 mg/L，白细胞计数13.40×109/L，中性粒细胞11.48×109/L，单核细胞0.62×109/L，中性粒细胞百分比85.70%，淋巴细胞9.00%，嗜酸性粒细胞0，C反应蛋白200 mg/L，同型半胱氨酸24.3 μmol/L。给予巴曲酶首次剂量10 BU，加入生理盐水100 ml静脉滴注，同时给予依达拉奉30 mg加入生理盐水100 ml静脉滴注，给予参芎葡萄糖注射液100 ml静脉滴注。9月26日患者仍有意识模糊及左侧肢体活动不灵，血压145/82 mmHg，神志模糊，查体欠合作，问话不能回答，双眼球各方向活动良好，双瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力正常，腱反射对称（++），双下肢跖反射消失，双下肢病理反射阳性。给予巴曲酶5 BU静脉滴注，继续应用依达拉奉30 mg，2次/d静脉滴注，参芎葡萄糖注射液100 ml静脉滴注。9月28日患者仍有意识模糊及左侧肢体活动不灵，家属拒绝继续应用巴曲酶。9月29日复查头部CT（图6）示小脑蚓区、左侧小脑半球、右颞顶叶见斑片状低密度影，右颞顶叶低密度病变内见脑回样稍高密度影。双侧丘脑、基底节区、脑室体旁可见斑点状低密度影，双侧脑室前后周围见晕状低密度影，双侧脑室对称，中线结构居中，脑沟裂稍增宽。头颅MRA示右侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑前动脉A1段、右侧大脑中动脉M2、M3段局部信号减低，双侧大脑中动脉，双侧大脑后动脉粗细不均匀，走行僵直，左侧大脑前动脉、左侧颈内动脉颅内段及基底动脉形态、信号未见明显异常。考虑患者为脑梗死后HT。停用改善循环药物，给予减轻神经水肿治疗等。10月4日复查头部CT（图7）示右颞顶叶稍高密度灶，待排出血可能，考虑患者脑梗死后出血量较前减少。10月7日患者意识模糊及左侧肢体活动不灵减轻，家属要求出院。血压158/74 mmHg，神志模糊，查体欠合作，问话不能回答，双眼球各方向活动良好，双瞳孔等大同圆，光反射存在，左侧鼻唇沟浅，伸舌不能，左侧肢体肌力上肢0级，下肢1级，右侧肢体肌力2级，四肢肌张力正常，腱反射对称（++），双下肢跖反射消失，双下肢病理反射阳性。家属拒绝复查头部CT，给予办理出院。

图5 9月24日病例2头部CT

图6 9月29日病例2头部CT

图7 10月4日病例2头部CT

2 讨论

脑梗死HT是由于梗死区血液再灌注而发生的继发性出血，是脑梗死急性期的常见并发症。脑梗死HT的发生率文献报道不一[6-8]。对患者的预后和神经功能的恢复产生不利的影响[9]。脑梗死后HT的发生与患者较差的预后及病死率增高密切相关[10]。发生HT的主要机制为脑梗死灶周围出现了炎性反应导致血脑屏障的破坏及侧支循环开放导致再灌注损伤等[11]。本研究中2例患者采用降纤、抗血小板聚集、清除自由基及巴曲酶降纤治疗，经过患者家属签署降纤治疗知情同意书后使用。巴曲酶是由蛇毒中提取的单一成分的类凝血酶，其可诱发内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物，故可使纤溶酶原激活成纤溶酶，起到降纤作用。依达拉奉是一类新型的氧自由基清除药。有研究认为，巴曲酶联合依达拉奉治疗急性脑梗死的总体临床效果显著，能够有效地改善患者的血浆纤维蛋白原含量，且不良反应较少[12]。第1例患者合并心房颤动，第2例患者头MRA示患者存在动脉硬化改变及血同型半胱氨酸升高。2例患者脑梗死后出血量少，病灶范围局限，患者临床症状无明显进展加重，采用内科保守治疗，未进行手术治疗，患者出院时复查头部CT显示出血量减少，未影响患者预后。患者脑梗死出血原因考虑为梗死后再灌注损伤所致。目前有研究提出大面积的梗死易发生HT可能与梗死灶周围出现明显脑水肿进而压迫外周静脉，以引起血液的瘀滞和血管的缺血性损伤有关[13]。也有研究表明大面积脑梗死是脑梗死HT的独立危险因素[14]。有研究显示，在单因素分析中，高同型半胱氨酸差异有统计学意义，但在多因素分析表明高同型半胱氨酸血症并非HT的独立危险因素[15]。另外有研究显示[16]，心房颤动与大面积脑梗死非溶栓患者发生HT呈正相关。

本研究中2例患者与之前报道的发病原因一致，其中巴曲酶所致非溶栓性脑梗死HT病例报告较少。本研究仅为个案报告，作为临床工作参考，未进行多因素分析，进一步的研究还需要更大样本量和多因素分析。