农大环 罗 锦 李 谦 龙 琼

广西壮族自治区皮肤病医院美容外科，广西 南宁 530000

头颈颌面部是人体外露部位，平时容易受到阳光照射、生活环境等影响，是皮肤恶性肿瘤好发部位[1]。确诊后，手术是首选治疗手段，切除过程中不仅要考虑完整切除问题，还需尽可能保留正常组织，缩小切除范围，促进创面美学修复，提高患者术后满意度[2-3]。传统切除术中若切除范围大，则修复难度提高，不利于面部功能恢复，若切除范围小，则无法彻底清除坏死组织[4]。Mohs外科手术是将冰冻切片、外科手术相结合，可准确定位残余病灶位置，不仅可减小创面，还可保证切缘阴性，近年不断被用于皮肤癌治疗中[5]。鉴于此，本研究旨在探究Mohs外科手术对头颈颌面部皮肤癌患者美学修复满意度的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年2月广西壮族自治区皮肤病医院收治的74例头颈颌面部皮肤恶性肿瘤患者，通过随机数字表法分为对照组（n=37）和观察组（n=37）。对照组中男20例，女17例；年龄35～69岁，平均（57.16±5.19）岁；肿瘤直径0.8～4.3 cm，平均（3.05±1.02）cm；观察组中男19例，女18例；年龄32～66岁，平均（57.59±5.24）岁；肿瘤直径0.7～4.6 cm，平均（3.11±1.01）cm；两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批，患者签订知情同意书。

纳入标准：①头颈颌面部皮肤恶性肿瘤符合相关治疗指南[6]中的诊断标准，且经病理检查确诊；②符合手术适应证，在本院接受手术治疗；③患者精神正常；④依从性好。排除标准：①合并其他恶性肿瘤者；②切除范围较大（直径>5 cm），需植皮者；③伴免疫系统或血液系统疾病者；④凝血功能障碍者；⑤术前存在焦虑、抑郁心理疾病者。

1.2 方法

患者术前接受常规检查，采用全身麻醉或局部麻醉。①对照组实施传统手术：切除范围根据肿瘤类型及术者经验判定，其中基底细胞癌、鲍温病扩大约2 mm，鳞状细胞癌扩大约3～5 mm，根据切口情况进行皮瓣修复。②观察组实施Mohs外科手术：借助CT标记肿瘤范围，根据肿瘤的形状及大小按照顺时针方向分区，每个区域分别用数字表示；用硬纸板分区描画肿瘤形态、位置，注意分区号码与肿瘤实际分区一致。准备与分区对应的病理袋，并标记。麻醉成功后，将肿瘤完全切除，深达皮下浅筋膜层，并做冰冻、石蜡切片。根据CT分区，将创面外1～3 mm皮肤切除，止血，并用敷料覆盖；将所取标本根据序号装入标记好的病理袋中，详细记录；若发现切缘阳性则记录对应分区号，扩大切除，再次送检，至切缘阴性。根据患者情况进行皮瓣修复。

1.3 观察指标及评价标准

①手术及恢复指标：记录并比较两组患者手术时间、创面最长径、切口愈合时间等手术及恢复指标；②美学修复满意度：采用医院自制患者手术切除后美学修复满意度调查问卷评估患者满意度，该问卷Cronbach’s α为0.835、重测效度为0.861，问卷全部回收，有效问卷回收率为100%。主要包括切口大小、切口美观度、缝合美观度等方面，总分100分，其中80～100分为非常满意，60～79分为满意，<60分为不满意，总满意度= （非常满意+满意）例数/总例数×100%。③复发、瘢痕形成、患者不良心理情况：随访1年，记录瘢痕形成、复发及患者不良心理情况，采用医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scales，HADS）[7]评估患者不良心理，包括焦虑、抑郁2个分量表，共计14个条目，每个条目0～3分，共计42分，总分>8分为存在不良心理。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及恢复指标比较

观察组手术时间长于对照组，但创面最长径、切口愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s）

表1 两组患者手术及恢复指标比较（±s）

组别 n手术时间（min）创面最长径（mm）切口愈合时间（d）观察组37 125.63±16.98 16.85±2.46 11.21±2.10对照组37 76.94±11.57 20.05±3.36 12.26±2.04 t值 14.412 4.674 2.182 P值 <0.001 <0.001 0.032

2.2 两组患者美学修复满意度比较

观察组患者美学修复总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

表2 两组患者美学修复满意度比较[n（%）]

2.3 两组患者复发、瘢痕形成情况比较

观察组随访1年期间复发率、瘢痕形成率均低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者复发、瘢痕形成情况比较[n（%）]

2.4 两组患者术后HADS评分比较

观察组HADS总分及焦虑、抑郁维度得分均低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者术后HADS评分比较（分，±s）

表4 两组患者术后HADS评分比较（分，±s）

组别 n 焦虑维度 抑郁维度 HADS总分观察组37 4.25±1.13 2.28±0.69 6.53±1.33对照组37 7.89±1.69 3.02±0.91 10.91±2.25 t值 10.891 3.942 10.193 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

由于生活环境、阳光照射等因素影响，皮肤恶性肿瘤部位多见于头颈颌面部，手术不仅要保证病灶完整切除，还需尽可能保留正常组织，以促进术后外观恢复[8]。传统手术切除范围的确定多根据肿瘤位置、大小等，具有一定主观性，若切除范围小，虽然利于术后美观度，但难以彻底切除肿瘤，进而增加复发风险[9-10]。若切除范围较大，虽然可提高肿瘤完全切除率，但增加术后恢复难度，不利于面部美观[11-12]。因此，寻求可保证肿瘤完整切除并满足患者对外观要求的手术方案至关重要。

Mohs技术将外科手术与术中冰冻技术相结合，可将切除的病灶进行术中冰冻，评估切缘是否为阳性，不仅利于彻底清除肿瘤，还可减小创面，保留正常组织，在保证切除彻底性基础上，利于促进术后恢复[13-14]。传统Mohs技术多通过不同颜色染料标记病灶组织，本研究通过数字标记结合图方法标记切缘，简单方便，可对大面积肿瘤进行多个分区，更为精准确定肿瘤播散范围[15-16]。因此，本研究将Mohs技术用于头颈颌面部皮肤癌患者中，观察其应用价值。马伟元等[17]研究显示，鼻面部皮肤癌缺乏特异性表现，手术是首选治疗方法，Mohs能够严格控制病灶切除范围，在彻底清除病灶同时，可提高术后修复与美观。本研究结果显示，观察组虽然手术时间长于对照组，但创面最长径、切口愈合时间短于对照组，且观察组患者美学修复满意度高于对照组，复发率、瘢痕形成率、HADS评分低于对照组，表明Mohs技术用于头颈颌面部皮肤癌患者中，虽然手术耗时较长，但利于促进创面愈合，提高患者对美学修复满意度，减少不良心理状况。这也与马伟元等[17]研究结果相似。分析其原因可能为，Mohs技术通过术中送检水平冰冻切片，可观察切缘残余病灶组织，保证手术切除彻底性，避免主观扩大手术范围对正常组织造成的损伤，进而利于促进创口愈合，提高患者外观满意度[18]。传统手术需切除肿瘤可见切缘外大范围内正常组织，创面范围大，不利于修复。而Mohs技术过程中只需将可见边缘外1～3 mm内组织切除，范围较小，创面小，利于促进创面恢复，提高患者美学修复满意度[19-20]。但因本研究随访时间短，手术远期效果还需进一步研究证实。

综上所述，Mohs外科手术可在确保切除头颈颌面部皮肤恶性肿瘤时，尽可能保留正常组织，利于创面修复愈合，提高患者美学满意度。