王斐斐

广东省汕尾市第二人民医院 （汕尾逸挥基金医院）妇产科，广东 汕尾 516600

剖宫产术后子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD）又被称为剖宫产术后子宫瘢痕憩室，指的是剖宫产术后子宫切口愈合效果不理想，转变为薄层子宫瘢痕位置肌层，导致连接宫腔腔隙，致部分患者引发相关不良症状[1]。生育政策调整后随着增加剖宫产手术频次及不断升高剖宫产率，PCSD的发生率随之升高[2]。PCSD会严重影响患者再次妊娠及日常生活，而瘢痕子宫再次妊娠的产妇是以再次剖宫产结束妊娠，因此妇产科医生开展加强关注如何预防和治疗PCSD[3]。本研究所收治的产妇既往有剖宫产史，同时存在PCSD，剖宫产术中结合原子宫切口处肌层缺损情况先实行个体化修补缺损，再开展双层连续缝合子宫切口。依据生理结构进行修补，重建子宫肌壁，提升子宫下段肌层厚度，以此重建血运循环及子宫生理结构。基于此，本研究以汕尾市第二人民医院（我院）收治的瘢痕子宫需行剖宫产产妇为研究对象，分析实行PCSD修补的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月至2021年1月收治的瘢痕子宫需行剖宫产产妇120例为研究对象，采用单盲法随机分为两组，每组各60例。研究组年龄24～36岁，平均（30.73±2.51）岁；术前体重指数（body mass index，BMI）25～30 kg/m2，平 均（28.24±2.13）kg/m2；孕 周37～39周，平均（38.10±0.37）周。对照组年龄25～37岁，平均（31.24±2.38）岁；孕周37～39周，平均（38.24±0.46）周；术前BMI 26～30 kg/m2，平均（28.75±2.21）kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P> 0.05），具有可比性。纳入标准：①年龄18～40岁；②术前妊娠并发症及合并症较轻；③择期剖宫产；④未出现羊膜腔感染；⑤单胎足月；⑥本次剖宫产为第二次剖宫产，且前次剖宫产为子宫下段横切口；⑦此次妊娠前B超结果显示出现子宫瘢痕憩室或此次妊娠晚期B超结果显示子宫下段肌层最薄处厚度<3 mm或术中发现原子宫切口缺损[4]。排除标准：①羊膜腔感染；②伴有异常凝血功能或重度贫血者；③妊娠并发症及合并症严重者；④子宫前壁重度粘连或原子宫切口过低者[5]；⑤术中出现大出血等紧急情况；⑥子宫内膜、宫颈病变；⑦智力、精神异常，无法配合随访者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

研究组采取PCSD修补术：给予所有产妇行腰硬联合麻醉，由具备丰富临床经验的医生进行操作。结合剖宫产术中原子宫切口处肌层缺损情况先行个体化修补。①如剖宫产术中见子宫瘢痕肌层薄弱，浆膜层完整，胎儿组织不可见或隐约可见，根据胎位、胎盘区域、粘连情况、先露高低、胎儿大小等情况，适度选择子宫切口，之后将胎儿、胎盘娩出，选取含有抗菌涂层的1号可吸收缝线“折叠缝合”子宫瘢痕肌层薄弱处，可提升子宫下段肌层厚度；②如剖宫产术中发现子宫瘢痕肌层完全分离，浆膜层连续，胎儿组织明显可见，则在原有瘢痕薄弱处切开，并向两端延伸弧形剪开，实行常规操作将胎盘、胎儿娩出，之后将宫腔及附属组织完全清洁，切除原子宫切口瘢痕，适度程度为完全剔除前次剖宫产瘢痕缺陷，保证实现生理结构及血运循环重建。个体化修补后选取含有抗菌涂层的1号可吸收缝线，将双层连续缝合法纳入本次使用的子宫切口缝合法，于子宫一侧切口顶端外0.5～1.0 cm开始，第一层将子宫肌层全层接连缝合，最大程度不将子宫内膜穿透，保持1.5 cm的针刺距离，针与切缘间距约0.5 cm，于切口顶端位置缝合，通过打结的方式将最后一针缝合，加强关注超过0.5～1.0 cm的切口顶端；第二层将子宫浆肌层（含子宫肌层外1/3～1/2及反折腹膜）做连续缝合，进针位置在第一层针间距区域，完成对侧缝合后，于保留至第一层的缝线单独打结，注意针距、缝针距切缘的距离及缝线的松紧度，适宜程度大概在保持平整切口缝合及未出血。

对照组采取双层连续缝合法：手术期间依据胎盘区域、胎位、粘连等情况，于合适位置适度挑选子宫切口，之后将胎儿、胎盘娩出，选取含有抗菌涂层的1号可吸收缝线常规采用双层连续缝合法将子宫切口缝合。

术后两组均实行一致的围手术期干预，以抗生素预防感染症状，若出现低蛋白血症或贫血症状，应实行针对性处理，防止对切口愈合造成影响。

1.3 观察指标

①临床指标。记录患者术中出血量、术后3 d最高体温及手术时间。②治疗效果。显效：患者经治疗后保持正常经期，子宫下段瘢痕液性暗区消失；有效：患者经治疗后，经期明显缩短，子宫下段瘢痕液性暗区面积也有所缩小；无效：经治疗月经期与液性暗区未发生改变。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。③术后恢复情况。包括血红蛋白变化情况、产后出血率、术后肛门排气时间、住院时间、血性恶露持续时间[6]。④持续随访12个月，记录产妇术后切口愈合不良情况、慢性盆腔痛及异常子宫出血，经阴道超声技术对术后12个月剖宫产瘢痕憩室容积、瘢痕憩室残余子宫肌层厚度进行监测，记录患者PCSD发生例数[7]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

两组患者术中出血量、手术时间、术后3 d最高体温比较，差异无统计学意义（P> 0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

组别 n 术中出血量（ml）手术时间（min）术后3 d最高体温（℃）研究组60 272.52±16.23 48.51±4.78 37.42±0.43对照组60 269.34±15.10 47.35±4.21 37.35±0.34 t值 1.111 1.411 0.989 P值 0.269 0.161 0.325

2.2 两组患者治疗效果比较

研究组治疗总有效率为96.67%，高于对照组的85.00%，差异有统计学意义（P< 0.05），见表2。

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组患者术后恢复情况比较

两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P> 0.05）；研究组术后肛门排气时间、血性恶露持续时间短于对照组，产后出血率及血红蛋白下降值低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05）。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

2.4 两组患者术后临床症状与超声检查结果比较

研究组慢性盆腔痛、异常子宫出血、剖宫产子宫切口愈合不良发生率、PCSD形成率、瘢痕憩室容积低于对照组，瘢痕憩室残余子宫肌层厚度高于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表4。

表4 两组患者术后临床症状与超声检查结果比较

3 讨论

PCSD会严重影响患者的生活质量，进而增加再次妊娠风险。目前，我国未对诊断及治疗PCSD疾病提出统一标准[8]。临床针对PCSD研究的重点是非孕期治疗，常用的治疗方法包括药物方法和手术方法，药物治疗无法促进憩室愈合，明显增高停药后复发率，实行手术治疗需花费一定的治疗费用，要求手术医生具备丰富的手术经验和专业的手术技能，以至于很难确定术后治疗效果。临床关注点还包括有效预防，其中涵盖规范的手术技术和降低剖宫产率[9-11]。我国临床专家在疾病知识中并未确定瘢痕子宫剖宫产的手术要点，也并未在手术过程中发现原子宫切口瘢痕肌层缺损、术中是否修补等相关问题[12]。因此，本研究目的是探究采用瘢痕子宫剖宫产术中同时行原子宫切口缺损修补是否能有效治疗、减少及预防发生PCSD。

PCSD的病情发展会因诊断形式的不同而有所变化，近几年发病率明显升高，经相关辅助性检查方法可凸显特征性[13]。PCSD会伴有阴道异常流血等临床症状，剖宫产术后会明显增多经量，延长月经期且性交后出血、淋漓不尽、周期不规则流血，还会出现盆腔慢性痛、切口憩室妊娠及继发不孕等症状，严重影响到患者生命安全，需尽快实行有效诊断[14]。

若已愈合的剖宫产术后子宫原切口组织，可显示出平坦瘢痕，或再次进行剖宫产时出现瘢痕情况，未完全愈合的原有切口组织，则会增生瘢痕纤维组织，促使纤维组织含量增多，进而使平滑肌含量降低，无法保持良好的子宫切口处延展，再次妊娠过程中会明显减少切口局部血运灌注情况，导致无法获取良好的愈合效果[15]。剖宫产术后切口成熟的时间大约在3个月左右，剖宫产后半年可完全恢复，在此期间子宫局部的解剖功能也获得了良好恢复。相关研究[16]表明，剖宫产切口瘢痕的最佳状态是术后1～2年，因此可于0.5～1年以超声技术对PCSD形成情况进行评估，并在此期间测量PCSD形成后的相关指标。目前，临床主要以手术方法治疗PCSD，憩室修补、成形术两种治疗方法的相同之处是去除切口瘢痕处炎性纤维组织，本质是将PCSD位置的瘢痕组织切除，重新建立子宫肌壁。剖宫产术中可快速完成PCSD修补，便于操作，需在剖宫产手术中联合其他手术治疗，损伤较小[17-18]。于直视条件下在剖宫产术中检查子宫情况，并依据检查结果建立子宫肌壁，能够确保子宫收缩良好，降低并发症发生率，以便将生育功能保留，确保部分患者的生育需求获得满足[19-20]。本研究结果显示，研究组比对照组术后肛门排气时间、血性恶露持续时间均更短，产后出血率、血红蛋白下降值、异常子宫出血、剖宫产子宫切口愈合不良及PCSD形成发生率均更低，治疗总有效率更高（P< 0.05）。提示瘢痕子宫行剖宫产同时实行PCSD修补是安全可行方案，通过瘢痕的不同缺损程度进行个体化方案修补，重建子宫肌壁，提升子宫下段肌层厚度，以此重建血运循环及促进恢复解剖结构[21]。

综上所述，瘢痕子宫需行剖宫产产妇实行PCSD修补，可降低患者术后出血量，改善血性恶露持续时间，降低PCSD形成率，临床效果较好。