岳丽娜，徐国丽，石春红，王桂英，孙众，谢冉

1.首都医科大学附属北京中医医院疮疡科，北京 100010；2.首都医科大学附属北京中医医院普外科，北京 100010

中国糖友人数高居榜首新版地图指出,中国是目前糖尿病患者人数最多的国家，达1.164亿人[1]，其中约15%～20%的糖尿病足患者会出现足部溃疡[2]，严重威胁糖尿病患者的身体健康。因此，促进糖尿病足溃疡愈合，并且可以缓解疼痛的治疗与护理方法显得尤为重要。蚕食清疮换药技术是指应用中医中药分次逐步地清除疮面坏死组织，从而达到化腐生肌、促进创面愈合的方法[3]。《医宗金鉴》中提到“若遇气虚之人，则惟恃药力以化之”，根据“腐不去则新肉不生”之说，外治采用去腐生肌之中药，具有独特疗效[4]。本研究选取2018年1月—2019年10月首都医科大学附属北京中医医院收治的气虚血瘀证型糖尿病足溃疡患者60例，探讨蚕食清创换药法和常规清创换药法的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取本院收治的气虚血瘀证糖尿病足溃疡患者60例，按随机数字表法分为两组，其中2例因各种原因未完成研究，最终58例患者纳入研究，其中对照组30例和观察组28例。两组患者性别、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、起始创面面积等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。见表1。本研究已获医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合糖尿病足溃疡西医诊断标准及气虚血瘀型中医辨证标准；wagner分级2～4级；签署知情同意。排除标准：合并影响生存的其他疾病者，如肿瘤、艾滋病、精神病；合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质或对治疗药过敏；研究者判断，具有低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，及工作环境变动可能造成失访者。

1.3 方法

基础治疗：依据2015版《国际糖尿病足慢性创面管理指南》进行内科处理[5]。创面处理：对照组予常规外科清创换药法处理创面，具体内容：先用5%聚维酮碘消毒创面及周围皮肤，外科医生遵照“保守性锐器清创指南”，用无菌剪和镊提起坏死组织并剪除，伤口专科护士再次清洁伤口后，予局部外敷医用复合敷料换药治疗。每2天进行锐器清创1次[6]。

观察组予蚕食清疮换药法处理创面，具体内容：由伤口专科护士操作，以5%聚维酮碘由外向内消毒创周皮肤及创面，根据局部辨证选择具有活血化瘀、去腐生肌功效的中药制剂，以促进坏死组织溶解、脱离，以蚕食清疮法祛除浮起脱离的坏死组织，分次逐步祛除坏死组织，根据疮面大小裁剪相应尺寸的中药纱条贴合于创面，无菌纱布覆盖，绷带包扎。每2天治疗1次[7]。

对照组由医生完成外科清创操作，伤口专科护士完成换药部分；观察组在医生指导下，由伤口专科护士完成蚕食清疮换药操作，并对疮面面积、疼痛评分等护理要素进行观察和收集整理。

两组治疗周期为28 d。

1.4 观察指标

患者一般情况：包括性别、年龄、诊断、相关生命体征等；治疗周期为28 d，在治疗过程中评估患者的创面面积情况；同时采用数字疼痛量表（Numerical Rating Scale-10,NRS-10）对患者疼痛情况进行评价。数字疼痛量表：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～9分：重度疼痛；10分：剧烈疼痛。

1.5 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验；非正态分布以中位数M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者创面面积比较

两组患者治疗前创面面积差异无统计意义（P＞0.05）；治疗28 d后，两组创面面积都较治疗前缩小，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者创面面积比较［（±s），cm］

表2 两组患者创面面积比较［（±s），cm］

组别对照组（n=30）观察组（n=28）t值P值第0天10.69±5.86 11.63±4.94 0.660 0.512第28天7.12±4.71 5.10±2.32 2.042 0.046 t值7.392 12.077 P值＜0.001＜0.001

2.2 两组患者疼痛评分比较

两组患者治疗前疼痛评分差异无统计意义（P＞0.05）；治疗28 d后，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者疼痛评分比较［M（P25，P75），分］

3 讨论

3.1 蚕食清疮换药法处理气虚血瘀证糖尿病足溃疡优于常规外科清创换药法

蚕食清疮换药法可分次逐步清除坏死组织的方法，减少正常组织损伤，易被患者接受[8]。其主要适用于以皮肤肌腱坏死、腐肉不脱、骨质破坏、肢端坏疽等为表现的慢性皮肤溃疡[9]。本研究结果显示，治疗28 d后两组创面面积均较治疗前缩小（P＜0.05），可见常规换药法与蚕食清疮换药法均行之有效，可促进创面愈合；观察组创面面积小于对照组（P＜0.05），说明蚕食清疮换药法在相同时间，创面缩小的程度更优于外科清疮换药法；使用蚕食清疮换药法的患者疼痛评分低于常规外科清创换药（P＜0.05）。蚕食清疮换药法以中药之力达到去腐生肌的效果，是祖国医学的一项宝贵经验，根据创面局部辨证，配合中药纱条换药，以最小损伤为原则，以蚕食法逐步清除坏死组织，患者痛苦轻。不过操作者对于局部疮面的辨证、清疮时机及程度的把握等都需要过硬的理论基础及丰富临床经验的支持。

3.2 蚕食清疮换药法处理气虚血瘀型糖尿病足理论渊源

《洞天奥旨》中云“脱疽之生，止于四余之末，气血不能周到也，非虚而何”，指出气血两虚为脱疽发病的基本因素。孟建霞[10]的研究也认为湿、瘀、虚是慢性慢性创面的三大病理因素，其中瘀、虚为本，湿为标，应徐徐图之，治其根本。孔丽丽[11]也认为，对于糖尿病足的治疗本急则治其标，缓则治其本，注重标本兼治的原则进行辨证论治。赵炳瑞等[12]指出仅内服辨证用药难以直达病所，中医外治法可补其不足。而糖尿病足创面处理方法的种类繁多，有研究指出治疗糖尿病足的关键在于处理糖尿病足坏疽[13]，针对不同时期及不同类型创面特点选择与其相应的治疗方案，以提高疗效，促进创面愈合，缩短病程，降低截肢(趾)率[14]。张金超等[15]认为糖尿病足溃疡中医外治法的用药主要包括清热解毒药、益气活血药、回阳生肌药，其应用于糖尿病足溃疡的治疗安全可行。王御震等[16]认为，气阴两虚证治以益气滋阴法，方选生脉饮合六味地黄汤加减，气血两虚证治以益气养血法，方选八珍汤加减，联合蚕食清创术外治。由此可见，对于糖尿病足清创方法众说纷纭，但对于中医疮疡来讲，应根据辨证选择相应处理方法，才能做到有理有据。蚕食清疮换药法正是基于医家对于病因病机的认识而采取的一种中医外治法。

清代的《外科心法要诀》中提到“腐不去则新肉不生......如遇气实之人，则用刀割之取效；若遇气虚之人，则惟恃药力以化之。盖去腐之药，乃疡科之要药也。”由此可见，以实证为主要表现的患者，应使用外科清疮，彻底清除坏死组织；而对于气虚证患者，当以祛腐之药，化腐清疮，逐渐去除腐肉，以促进新肉生长。本研究中，应用蚕食清疮换药法，根据辨证选用外用中药制剂朱红膏纱条外敷于创面已到达提毒拔脓、去腐生肌之功效，临床用药6周为朱红膏治疗慢性皮肤溃疡相对安全的用药周期[17]，在此安全周期内，以中药制剂之祛腐之力，使腐坏组织逐渐脱离浮起，再以剪刀分次逐步祛除无血无痛、疏松浮起的坏死组织，以促进创面愈合。可见，蚕食清疮换药法与前人对气虚之疮疡处理方法论述一致。

3.3 蚕食清疮换药法处理气虚血瘀型糖尿病足值得推广

2019年7月，《关于印发北京市促进护理服务业改革与发展实施方案的通知》指出，积极开展辨证施护和中医特色专科护理，充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病防治、康复促进、健康保健等方面的作用[18]。蚕食清疮换药技术正是符合这一政策的中医专科特色护理适宜技术，该技术以中药之药力作用，达到活血、去腐、回阳生肌之功效[19]，且可以在医生指导下，由专科护士独立完成操作。专科护士在为患者实施精准辨证换药的同时，还可以《国际糖尿病足疾病预防和管理指南2019》相关护理措施为基础，为糖尿病足患者提供优质化的护理服务。对于创面清创，蚕食清疮换药法是在时间上的间断反复，在清创部位上的逐步化腐，应用此技术，在整体辨证与局部辨证基础上，以化腐生肌、活血生肌、回阳生肌、敛皮生肌等法则为理论基础，结合朱红膏、化腐生肌散、紫色疽疮膏、回阳生肌膏等传统外用制剂[7]，配合传统蚕食清疮手法，把握清创时机[20]，掌握清疮程度，以最小损伤为原则，促进伤口愈合，减轻患者疼痛。近些年来，蚕食清创法在糖尿病足溃疡中的应用以及蚕食清创法结合其他方法和途径在临床上的应用情况越来越多,本研究也显示蚕食清疮换药法处理气虚血瘀型糖尿病足疗效显著，此技术值得在临床展开推广。

综上所述，蚕食清疮换药法处理气虚血瘀证糖尿病足溃疡是一种行之有效的中医外治方法。在处理糖尿病足伤口过程中应用蚕食清疮换药法，逐步清除坏死组织，有利于保护肌腱和韧带，将腐坏组织液化排出，有利于彻底清创，为快速愈合、更好保留正常组织创造条件；蚕食清疮换药法与外科清创相比，利用中药的化腐作用，将腐坏组织与正常组织分离，创伤小，患者可耐受，且疗效显著，值得在临床展开推广。