李玉洁

（淮安市妇幼保健院超声科 江苏 淮安 223000）

剖宫产率在全球均处于上升趋势，在我国更为突出。提高阴道助产的安全性有助于缓解剖宫产率过高的压力[1]。准确预测胎儿的大小和质量是保证阴道安全分娩的重要因素。随着生活质量的改善，多数孕妇存在营养过剩的情况，导致巨大儿发生率显著上升[2]。巨大儿是引发难产、新生儿产伤（如新生儿神经损伤）和产妇产伤（如骨盆变形、产道撕裂）的主要原因，甚至可能会导致新生儿窒息，严重危害产妇和新生儿的生命安全[3]。在分娩前，对胎儿体质量进行有效准确的评估有助于帮助产妇选择正确的分娩方式。目前，临床常用超声检查（包括双顶径、头围、腹围、股骨长度、肱骨长度等指标）以及临床双参数（包括孕妇宫高及腹围）来预估胎儿的生长情况[4]。经临床实践发现，单用临床双参数或超声参数的准确性较差，因此本研究采用超声参数腹围联合临床参数宫高来预测正常体质量儿和巨大儿体质量，探究其具体应用效果，以期寻找一个简便且准确性较高的预测胎儿体质量的方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1月—6月在淮安市妇幼保健院产检的孕妇356例纳入研究对象。356例研究对象的临床基本资料：年龄21～36岁，平均（27.31±4.21）岁；身高149～169 cm，平均（159.71±5.32）cm；孕次1～3 次，平均（1.94±0.47）次；孕期体质量：孕前41.00～ 77.00 kg， 平 均（53.84±7.01）kg， 孕 中 45.00～ 83.00 kg，平均（59.41±7.39）kg，分娩前 48.50～89.00 kg，平均（69.01±8.27）kg；孕期整体体质量增加 2.78～ 31.94 kg，平均（14.56±4.77） kg；孕前期-孕中期体质量增加-1.50～15.50 kg，平均（5.57±1.79） kg；孕中期-分娩前体质量增加2.75～ 17.50 kg， 平 均（9.44±3.16）kg。 分 娩 前 1 周胎儿生物学参数：头围311.00～354.00 mm，平均（338.19±13.79） mm；双顶径91.00～100.00 mm，平均（95.32±4.15）mm；腹围 301.00～ 342.00 mm，平均（321.13±18.14）mm；股骨 70.50～ 76.00 mm，平均（73.69±0.98）mm。足月孕龄261.00～291.00 d，平 均（278.46±7.33）d； 分 娩 前 3 d宫 高 32.00～38.50 cm， 平 均（34.54±1.71）cm； 分 娩 前 3 d腹围 89.50～99.50 cm，平均（93.89±3.47）cm；新生儿出生5 min内体质量2 500.00～4 254.00 g，平均（3 356.41±359.82）g。

纳入标准：①单胎妊娠；②足月分娩；③月经周期规律，且末次月经日期确定；④无酗酒、吸烟等不良嗜好；⑤夫妇双方无染色体异常。排除标准：①早产或过期产；②新生儿存在先天畸形；③死胎；④存在心脏病、肺部疾病、甲状腺疾病、血液系统疾病等合并症；⑤存在妊娠期高血糖和（或）高血压、妊娠期肝内胆汁淤积综合征、妊娠期急性脂肪肝、胎膜早破、胎盘早剥等妊娠期并发症；⑥临床资料不完善者。

1.2 方法

1.2.1超声检查方法

检查设备为美国GE Voluson E8彩色超声诊断仪。研究对象于分娩前1周由经验丰富（工作超过5年）的超声医师参照《妇产科超声检查指南及报告书写示范》[5]标准进行检查和诊断。嘱孕妇在检查前排空膀胱，平卧于检查床，双腿屈曲并分开，保持腹部处于放松状态，头下垫软枕。取仪器探头（频率3.5 MHz）以各个方向追踪扫描胎儿头面、颈、胸、腹、四肢结构、脊柱、胎盘及羊水情况，仔细测量胎儿头围、双顶径、腹围、股骨、肱骨。腹围测量标准平面：脊柱垂直，在此断面中，可显示出胎儿脊柱横断面（且方位在顺时针3点或9点位置）、胃泡（方位在腹部左侧），脐静脉（与胎儿两侧腹壁的间距基本相等）、肝脏（并可显示左、右肝门静脉汇合处）。在此平面测量胎儿腹部皮肤回声线周长。双顶径测量平面：丘脑水平切面，标准切面应清楚显示透明隔腔、两侧丘脑对称及丘脑之间的裂隙样第三脑室，同时颅骨光环呈椭圆形，左右对称，测量两侧颅骨之间的最大距离。头围平面：与双顶径平面相同，测量方法为椭圆功能键沿着胎儿颅骨声像外缘直接测量。股骨长径平面：声束与股骨长径垂直，从股骨外侧扫查，完全显示股骨，且股骨两端量平等的斜面，测量其长度。每个指标均测量3次取平均值，单位以mm表示。

1.2.2临床双参数公式预测

孕妇取平卧位由资深产科医师于产前3 d为孕妇测量宫高（耻骨联合上缘中点到子宫底部的长度）及腹围（经腹部最高点测量1周），预测体质量，体质量=宫高×腹围+200 g，每个指标均测量2次取平均值。

1.2.3新生儿体质量测量方法

新生儿出生后立即给予清理呼吸道、吸痰、脐带包扎，采用体质量测量仪（误差低于10 g）测其体质量，测量体质量均在出生后5 min内完成。

1.3 观察指标

追踪所有研究对象至分娩结束，记录新生儿出生体质量，计算预测值与实际值的误差（误差=实际值-预测值），预测准确的标准为误差绝对值低于250 g。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线检测超声参数腹围联合临床参数宫高与临床双参数预估正常体质量儿和巨大儿体质量的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种方法判断正常体质量儿和巨大儿体质量的准确率比较

在356例孕妇中，分娩正常体质量儿273例，巨大儿59例，体质量低于2.5 kg足月新生儿24例。超声参数腹围联合临床参数宫高预测正常体质量儿体质量准确率（89.74%）高于临床双参数（71.79%），超声参数腹围联合临床参数宫高预测巨大儿体质量准确率（88.14%）高于临床双参数（69.49%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两种方法判断正常体质量儿和巨大儿体质量的准确率比较[n（%）]

2.2 两种方法预测正常体质量儿和巨大儿体质量的价值

以出生体质量为标准，超声参数腹围联合临床参数宫高与临床双参数预测方法为因变量，经ROC曲线分析两种预测方法评估出生体质量的价值。结果显示，超声参数腹围联合临床参数宫高与临床双参数预测方法的曲线下面积分别为0.889（0.837～0.941，P＜0.05）、0.706（0.632～0.781，P＜0.05），见表2、图1。

表2 两种方法预测正常体质量儿和巨大儿体质量的价值

图1 两种预测方法预估正常体质量儿和巨大儿体质量的ROC曲线

3 讨论

巨大儿是胎儿发育异常的结果，可能对母亲和胎儿造成严重后果。目前，我国巨大儿出生率上升趋势明显。巨大儿直接影响分娩方式，且与新生儿及产妇分娩并发症的发生及新生儿死亡率有着密切的关系[6-7]。胎儿体质量的准确预估是决定分娩方式的前提，是临床安全分娩的有力保障，同时对避免医疗纠纷也有着积极的意义。

3.1 临床双参数预估胎儿体质量

多年来，临床一直重视采用临床双参数即孕妇宫高和腹围来预估胎儿在宫内的发育情况，对预测胎儿体质量具有一定准确性，且经济实惠、简单易行[8]。但腹围受孕妇胖瘦及羊水量的影响较大。相关研究结果显示，宫高和腹围预估胎儿体质量的准确性在50%左右[9]。临床双参数预测新生儿体质量的符合率为70.8%，预测巨大儿体质量的符合率为69.2%[10]。本研究结果显示，临床双参数预测新生儿体质量的符合率为71.49%，预测巨大儿体质量的符合率为69.49%，与上述研究结果相似。随着临床超声技术的发展，临床更多将超声参数与临床参数结合预测胎儿发育，其准确性优势更突出[11-12]。

3.2 超声参数腹围联合临床参数宫高预估胎儿体质量

宫高受孕妇体质量的影响较小，可作为衡量胎儿发育的重要临床参数。在进入妊娠晚期时，胎儿体质量的增加主要来源于对脂肪的储存和堆积，还包括肝糖原的储存，主要表现为腹围的增加，而非头围或双顶径的增加，且胎儿腹围在孕晚期不受胎头入盆的影响，测量结果较准确[13]。因此，孕晚期超声参数腹围对衡量胎儿体质量价值较高。有文献指出，宫高联合超声腹围对胎儿体质量有较好的预测效能，且宫高与超声腹围之和≥140 cm时，胎儿为巨大儿的可能性较大[14]。本研究结果显示，超声参数腹围联合临床参数宫高预测正常体质量儿体质量准确率（89.74%）高于临床双参数（71.79%），预测巨大儿体质量准确率（88.14%）高于临床双参数（69.49%），差异均有统计学意义（P＜0.05），表明超声参数腹围联合临床参数宫高预测胎儿体质量的准确性更高，能更好地筛查出巨大儿。但无论何种测量方法均存在误差，误差来源于测量医师主观因素、孕妇皮下脂肪厚度、羊水量、胎儿的位置等因素，故仍不可避免地存在误诊[15]。超声参数腹围联合临床参数宫高可作为较好的初筛方法，初筛为巨大儿的可能性较高，临床可进一步结合超声多参数进行预估，以降低误诊率。

综上所述，超声参数腹围联合临床参数宫高是一种方便快捷的衡量胎儿发育的方法，对于预估正常体质量儿和巨大儿体质量的准确性较高，可作为临床巨大儿的初筛方法。在疑似巨大儿的情况下，必须就分娩计划仔细与患者沟通，并在有指征时考虑剖宫产。