徐大兴，李艳杰，李 森，卢正娟，李新慧，秦正良

（南京鼓楼医院集团仪征医院神经内科 江苏 扬州 211900）

脑小血管疾病是常见于中老年人的一种疾病之一，是多种因素共同作用引起的脑小血管异常，随着病情的进展可导致脑组织病变、坏死。随着人口老龄化的加剧，脑小血管疾病的发病率越来越高[1]。该疾病起病隐匿、病情缓慢发展、部分可急性发作，临床表现复杂，故早期诊断比较困难。随着磁共振技术的不断改进，脑小血管疾病的检出率也越来越高。脑小血管病可呈现典型的磁共振成像影像学改变，如脑白质病变、脑微出血等，除了常规检查序列外，增加磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可更加敏感地反映脑微出血信息[2-3]。根据脑小血管疾病的发病机制与特点，予以患者抗血小板治疗可起到一定的效果。双嘧达莫是广泛用于缺血性心脏病及中风等疾病治疗的抗血栓形成药物，其抗血小板聚集作用显著。但将其应用于治疗脑小血管疾病的效果还未明确[4]。本研究旨在探讨在磁共振SWI指导下个体化抗血小板方案治疗脑小血管疾病患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019年1月—2020年4月南京鼓楼医院集团仪征医院收治的100例疑似脑小血管疾病患者作为研究对象。所有患者均接受磁共振SWI检查，选择符合颅内微出血病灶≥5个脑小血管病患者入组（65例），以随机数表法将其分为对照组（32例）和观察组（33例）。对照组中男18例，女14例；年龄53～70岁，平均（60.54±4.34）岁。观察组中男18例，女14例；年龄53～70岁，平均（60.54±4.34）岁。

纳入标准：①入组患者磁共振有明确脑小血管病影像学表现[5]，且SWI序列下颅内微出血病灶≥5个；②年龄18～80岁；③患者个人信息以及临床相关资料真实且完整；④患者及家属知情同意。排除标准：①头颅CT检查有脑出血或者有出血倾向；②肝功能障碍（转氨酶超过正常值上限1.5倍），肾功能障碍（Cre＞2.0 mg/dL或177 μmol/L）或患有其他严重的全身性疾病；③对本研究使用的药物过敏；④合并恶性肿瘤或正在进行抗肿瘤治疗；⑤中度以上痴呆、精神障碍患者。

1.2 方法

采用西门子1.5T磁共振系统进行检查，SWI序列扫描参数设置：层厚6.0 mm、层间距1.5 mm、视野24 cm×24 cm、矩阵320×256、翻转角度20°、回波链长10，回波时间、重复时间分别820 ms、4 280 ms。在开始扫描前，要求将身上的金属物品取下，在检查期间均匀呼吸，不可随意挪动，若出现不适需立即告知医师。由2名工作经验丰富的影像科医师进行影像判断，达成共识即可作为最终结果，选择符合颅内微出血病灶≥5 个脑小血管病患者。对照组按《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》[6]给予基础治疗，包括降压、降糖、静脉溶栓、降脂、抗炎等，不给予任何抗血小板治疗药物。观察组在此基础上接受双嘧达莫（亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H14020968，规格25 mg×100 s）治疗，每次50 mg，3次/d。两组均持续治疗1年。

1.3 观察指标

①脑白质病变情况。分别于治疗前、治疗6个月、治疗1年采用Fazekas量表（0～6分）[7]进行评估，评分与病变程度呈正相关。②认知功能、日常生活能力。分别于治疗前、治疗6个月、治疗1年进行评估，采用简明精神状态量表评估认知功能，内容涉及记忆力、注意力、定向力、语言功能等项目，总分30分。采用日常生活能力量表评估日常生活能力，内容涉及吃饭、洗澡、行走、大小便等项目，总分100分。2种量表的评分与功能均呈正相关。③不良事件发生情况。观察并统计两组颅内出血、消化道出血、剧烈头痛、肝功能异常等不良事件发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组脑白质病变对比

治疗前，两组Fazekas评分相似，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗6个月后、1年后，观察组Fazekas评分更低（P＜0.05），见表1。

表1 两组脑白质病变对比（，分）

表1 两组脑白质病变对比（，分）

组别 例数 治疗前 治疗6个月 治疗1年观察组 33 4.62±0.69 2.43±0.35 1.76±0.28对照组 32 4.47±0.76 3.00±0.32 2.11±0.21 t 0.834 6.846 5.688 P 0.408 0.000 0.000

2.2 两组认知功能、日常生活能力对比

治疗前，两组认知功能、日常生活能力评分，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后、1年后，观察组认知功能评分、日常生活能力评分较对照组更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组认知功能、日常生活能力对比（，分）

表2 两组认知功能、日常生活能力对比（，分）

组别 例数 认知功能评分治疗前 治疗6个月 治疗1年观察组 33 28.12±0.40 27.21±0.28 26.73±0.25对照组 32 28.08±0.43 26.87±0.32 26.08±0.22 t 0.388 4.563 11.115 P 0.699 0.000 0.000组别 例数 日常生活能力评分治疗前 治疗6个月 治疗1年观察组 33 79.76±2.07 84.34±3.00 88.03±3.17对照组 32 75.43±2.12 80.43±3.54 88.87±3.23 t 8.33 4.809 21.058 P 0.294 0.000 0.000

2.3 两组不良事件发生情况对比

两组颅内出血、消化道出血、剧烈头痛、肝功能异常等发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组心血管不良事件发生情况对比[n（%）]

3 讨论

脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病，发病率与年龄呈正相关。脑小血管病患者的临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍等，症状表现与病灶的部位、程度及数量等因素有关。近年来，随着神经影像学技术的不断优化，脑小血管病的诊断和治疗水平也明显增加。磁共振SWI技术的应用效果越来越显著，采用在3个方向施加完全流动补偿的高分辨三维梯度回波序列进行扫描，较常规梯度回波序列更敏感，显著提升了对脑小血管病的检出率[8]。

脑微出血数量与脑白质变化程度密切相关，是脑小血管病的特征影像之一。通过脑白质变化程度判断并指导抗血小板聚集药物的使用，对疾病的控制有积极的影响[9-10]。本研究在治疗6个月后、1年后，观察组Fazekas评分更低（P＜0.05），说明双嘧达莫抗血小板聚集治疗方案对脑白质病变的改善效果更显著。双嘧达莫的抗血小板效果与阿司匹林相当，但其改善细胞内外离子分布而减轻细胞毒性水肿、抑制凋亡和氧化损伤。另一方面，双嘧达莫具有抗氧化作用，可阻止氧化修饰的低密度脂蛋白形成，从而发挥抗动脉粥样硬化作用[11]。

目前对于缺血性脑血管病二级预防，抗血小板方案多采用阿司匹林或氯吡格雷。因脑小血管病患者可能存在微出血，抗血小板治疗会带来一定的出血风险，抵消了抗血小板聚集治疗带来的获益，可能导致患者出现新发卒中事件、认知功能、日常生活能力下降。本研究结果显示，治疗6个月后、1年后，观察组认知功能评分、日常生活能力评分较对照组更高（P＜0.05），说明双嘧达莫抗血小板聚集治疗方案可有效延缓认知功能以及日常生活能力的下降。双嘧达莫能抑制血小板的黏附性，从而避免其黏附于血管壁的损伤部位，同时对血液中的腺苷脱氢酶以及磷酸二酯酶活性有抑制作用，利于促进血小板内的环磷酸腺苷合成，减少其降解，降低血小板聚集作用，改善患者病情，有效延缓认知功能障碍的发生。本研究结果还显示，两组颅内出血、消化道出血、剧烈头痛、肝功能异常等发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），可见双嘧达莫的安全性理想。这一研究结果与张小明和牛宝华[12]的研究结果相符。

综上所述，在磁共振SWI指导下，针对微出血数目≥5个的患者采用双嘧达莫抗血小板聚集治疗方案的效果显著，安全性理想，可为临床个体化精准治疗提供依据。