叶 萍， 陈红波， 黄翔燕， 张 敏， 王晓丹， 韩卫星

(1.安徽医科大学附属妇幼保健院安徽省妇幼保健院， 安徽 合肥 230000 2.安徽医科大学第一附属医院心电心功能科， 安徽 合肥 230022)

妊娠期高血压疾病，是一种常见于妇女妊娠期的较为特殊的疾病，会对孕妇、围产儿健康造成较大危害。患有该疾病的孕产妇，通常会面临早产、新生儿出生体重低，以及孕产妇、围产儿死亡等风险[1]。子痫前期(PE)作为妊娠期高血压疾病主要类型之一，其临床表现较为典型。当妊娠20周后出收缩压(SBP)大于或等于140mmHg，以及(或者)舒张压(DBP)大于或等于90mmHg；另外，24小时尿蛋白定量大于或等于0.30g，或者尿蛋白随机检验结果为(+)及以上时均可为判断子痫前期[2]。PE的病变可以累及母婴多个组织器官，同样会对胎儿造成生长受限(FGR)、窘迫、胎死宫内，以及早产、新生儿窒息等诸多后果[3]，故早期识别PE，及时进行干预可以改善母婴预后。临床常用的子痫前期指标有高血压、蛋白尿等，且多用于早期PE的病情动态观察。本研究即通过对78例子痫前期患者的动态血压以及24小时尿蛋白定量进行观察和统计分析，探讨二者在该疾病及其妊娠结局中的应用。

1 资料与方法

1.1一般资料:此次入选的研究资料为2019年1月至2020年12月期间，在我院产科住院分娩，并且最终确诊为子痫前期孕妇的病例。纳入研究的病例共有78例，根据母婴是否出现不良妊娠结局对纳入的患者分为有不良妊娠结局的观察组32例，以及无不良妊娠结局的对照组46例。对上述患者的动态血压、24小时尿蛋白定量，按照统一操作要求均进行了同步检测和统计。不良妊娠结局主要包括孕产妇不良结局和围产儿不良结局，出现以下任一种现象即定义为不良妊娠结局。其中，孕产妇主要表现有：子痫；胎盘早剥；羊水过少；肝功能受损；进展性肾功能不全；血小板计数降低；低蛋白血症引起的胸、腹腔积液或心包积液；产后出血；HELLP综合征。围产儿主要表现有：胎儿宫内窘迫；胎死宫内、死产；胎儿生长受限(FGR)或小于胎龄儿(SGA)；医源性早产(因其他疾病威胁母婴安全，需提前终止妊娠的，通常孕周小于37周)。入选标准：年龄≥20岁的孕妇；单胎妊娠;通过自然受孕。排除标准：患有糖尿病、慢性高血压，以及慢性肾脏疾病、心脏病等基础疾病。

1.2研究方法

1.2.1ABPM测定:采用DMS-ABP2和康康乐普动态血压监测仪，对入组患者进行24小时动态血压监测，白天时间设定：7：00～22：00，夜间时间设定：22：00～7：00(次日)，血压测定频次：白天：每30min记录一次，夜间每60min记录一次，且有效监测次数>80%，即：结果准确。测试者日常生活不受限制，并记录生活日志。观察患者的收缩压均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Special Boiling Point)和舒张压均值，包括：dSPB、nSPB、24h SBP(Diastolic Blood Pressure)，夜间血压下降率，血压昼夜节律，血压负荷值等相关指标。

1.2.224小时尿蛋白定量:测试者在早上8点时排空膀胱内的尿液，并对留尿进行记录，后续采用特殊装备收集24h尿液当日送检测定蛋白尿，期间患者正常饮食，且不限制水摄入量。

1.3统计学方法:数据统计采用SPSS22.0，计量资料采用均数±标准差表示，应用两独立样本t检验进行组间比较，或wiloxon秩和检验。计数资料采用n(%)表示，应用χ2检验进行分析。当P<0.05时，差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者一般资料比较:观察组和对照组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组分娩孕周低于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组孕妇一般情况

2.2观察组妊娠结局情况:根据是否出现不良妊娠结局进行分组，将具有不良妊娠结局的子痫前期患者作为观察组，共32例，所发生不良结局情况如表2所示，其中以早产发生率较高。

表2 观察组妊娠结局情况

2.3两组24小时ABPM均值以及峰值变化比较:两组的昼夜平均DBP均高于正常，观察组昼夜平均SBP升高，对照组夜间平均SBP升高。且观察组白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、夜间平均舒张压(nDBP)及24hDBP均高于对照组(P<0.05)；见表3。

表3 两组24hABPM均值以及峰值变化比较

2.4血压昼夜节律的改变：纳入研究的78例确诊为子痫前期的患者中，有55例为非杓型，13例为反杓型，10例为杓型，异常节律的发生率为87.18%。

2.5两组患儿最终出生体重(Final Birth Weight，FBW)比较：观察组患儿FBW(2407.50±757.37)低于对照组(3318.26±385.92)(t=6.261，P<0.05)。

2.6两组24小时尿蛋白定量比较：观察组患者24小时尿蛋白定量5.35(950.58，1097.92)高于对照组3.24(333.34，616.61)(Z=4.62，P<0.05)。

2.7白天及夜间SBP、DBP负荷值的比较：对所有入选的子痫前期病例SBP血压负荷值及DBP血压负荷值进行比较，发现夜间SBP负荷值9.35(22.45，56.85)明显高于白天4.28(12.05，18.72)(Z=5.27，P<0.05)，DBP血压负荷夜间12.04(21.35，36.93)明显高于白天8.28(23.66，39.02)(Z=6.55，P<0.05)比较差异具有统计学意义。

3 讨 论

研究表明，子痫前期是妊娠期高血压疾病较严重的阶段，常见于孕妇妊娠期，通常会对孕妇和胎儿健康和安全造成危害。数据显示，全球PE的发病率通常在3%～5%，大约15%早产病例与PE有关[4]。在临床上，PE主要表现为高血压并伴有蛋白尿，且孕妇孕周增加时，血压数值和尿蛋白量会随之产生变化。PE通常会引起孕妇胎盘发生病理或者生理变化，进而导致胎儿面临宫内缺血、缺氧以及酸中毒等高风险。因此，为了尽量避免胎儿窘迫、胎死宫内等妊娠不良结局，进行及时预测、及早发现和采取正确的医疗措施干预，十分必要。通过加强对PE患者尿蛋白和血压数值的动态观察，将能够对子痫前期临床评估和不良妊娠结局预测起到现实指导作用。

目前，临床上观察妊娠期妇女的血压水平主要依靠诊室血压，但该检测方法具有一定的随机性和局限性，不能全面、准确、真实反映孕妇血压水平[5]。传统的血压测量的局限性以及不稳定性，通常会造成在早期诊断中的局限性。但是24小时动态血压，作为一种全新的检测技术，能够测量出人体全天日常活动中的血压、心率，尤其是可以测量出睡眠期间的血压变化情况，能够反应出血压昼夜变化的情况，该测量方法比诊室血压测量更有效、更精准，对妊娠期高血压疾病的患者运用该检测方法，既能反映孕妇血压的昼夜节律特点，也能发现白大衣高血压和隐匿性高血压，同时还可以对服用降压药物后的治疗效果进行观察和监测[6]。24小时动态血压监测结果可以显示，正常人群通常夜间血压会比白天下降大约10%～20%，昼夜节律呈杓型曲线。当夜间血压较白天下降比例小于10%时，昼夜节律呈非杓型曲线，或夜间血压较白天下降比例大于20%时，昼夜节律呈反杓型曲线，均为异常昼夜节律。在本次研究中确诊为子痫前期的患者中，有55例为非杓型，13例为反杓型，10例为杓型，异常节律的发生率为87.18%，表明子痫前期患者的昼夜节律改变主要以非杓型为其特征。两组的昼夜平均DBP均高于正常，观察组昼夜平均SBP升高，对照组夜间平均SBP升高，且观察组dSBP、dDBP、nDBP及24hDBP均高于对照组。产生这一结果的原因，主要考虑是：①舒张压受外周血管的阻力影响比较大，它通常会随着外周血管的阻力增大而逐步增高；②收缩压则反映的是大血管的顺应性，它通常会随着大动脉的僵硬度和阻力的增大而逐步增高。在临床上，小血管痉挛现象是妊娠期高血压疾病患者出现的主要症状，引起身体相关系统和脏器的灌流变少，血管壁的通透性变大，并且血液会发生浓缩现象，因此舒张压升高导致患者出现不良妊娠结局，比收缩压升高导致不良结局的可能性会更大[7]。另外，对于确诊为子痫前期的孕妇，无论SBP负荷值还是DBP负荷值，均是昼间低于夜间，这就表明PE患者血压升高的症状主要出现在夜间，产生这种情况，主要考虑可能与妊娠期患者夜间容易失眠、胸闷、交感神经活跃等因素有关[8]。当发现夜间血压增高、昼夜节律发生异常改变、夜间血压下降率降低等情况时，可以利用这些指标为妊娠期高血压疾病的早期诊断提供依据，进而预测妊娠高血压疾病对靶器官的损害。

子痫前期患者另一项重要的监测指标是尿蛋白，它与子痫前期的相关性在临床已得到验证[9]，目前临床上对蛋白尿的检测方式主要是24小时尿蛋白定量。由于全身小动脉痉挛现象的发生，这很容易影响到肾脏小动脉，致使外周血管阻力变大，肾脏器官的血流灌注随之降低，肾小球的滤过率相应下降，进而导致基底膜细胞受损，血管的通透性增加，造成蛋白质外渗现象，最终引发蛋白尿[10]。研究发现，当24小时尿蛋白大于等于500mg时，子痫前期患者通常会出现较为严重的高血压与早产。相关研究表明[11]，由于大量蛋白质外渗，会对胎儿发育产生一定影响，胎儿出生体重明显降低，更为严重的是会导致胎死宫内、新生儿死亡等后果。本次研究中，观察组患者24小时尿蛋白定量高于对照组，而在实际的临床工作中，高血压为首发症状的患者会引起重视，但是以尿蛋白为首发症状，其隐秘性强不易引起重视，只有当后期发展为高血压并进一步进展为子痫前期，导致肾脏不同程度的损伤时，才受重视以为时已晚，故及时、反复的监测孕妇的尿蛋白指标有较为重要的意义。

通过研究分析，子痫前期患者异常昼夜节律发生率较高，以非杓型昼夜节律、夜间血压升高为其特点，且24h动态血压监测与尿蛋白24h定量监测与不良妊娠结局间有相关性，可通过及时医学干预，改善患者不良母婴结局。