刘东升，刘娜，李国林，王艳琳

De Winter综合征患者的心电图以胸前导联ST段压低为主要特征，其冠状动脉造影显示前降支近端次全或完全闭塞，但因未出现ST段抬高，易被误诊为单纯心内膜下心肌缺血或不稳定型心绞痛［1］，从而延误最佳治疗时机。近年来随着De Winter综合征病例报道增多，医学界对该病的认识逐渐增多。笔者所在医院收治多例De Winter综合征患者，本文旨在分析其心电图形态多样性，以期提高临床医生对De Winter综合征的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018-01-16至2022-01-29在沧州市人民医院就诊的以前降支或对角支为罪犯血管的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者2 396例，均有明确的心肌酶学改变证据，其中De Winter综合征75例（占3.13%）。De Winter综合征诊断标准［1］如下：（1）胸前导联ST段上斜形压低伴T波高尖；（2）可有部分胸前导联R波递增不良及QRS波群增宽；（3）伴或不伴aVR导联ST段抬高。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）以急性胸痛入院；（2）冠状动脉造影显示罪犯血管为前降支或其主要分支并行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention PCI）。排除标准：（1）非心源性胸痛，包括主动脉夹层、肺栓塞等；（2）合并严重的肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病；（3）伴有起搏心律或其他类型心律失常而影响心电图判读。

1.3 研究方法 回顾性分析De Winter综合征患者的临床资料，包括性别、年龄、既往病史（高血压、糖尿病、脑梗死史）、冠心病家族史、吸烟史。记录De Winter综合征患者的冠状动脉造影结果及心电图检查结果（包括是否有动态演变、胸前导联ST段压低形态、胸前导联J点压低最深及T波振幅最高的导联、胸前导联QRS波群形态及演变特点、aVR及下壁导联特点）。笔者通过分析De Winter综合征特点发现上斜的ST段与后续的T波升支间有1个明显的交界点，以该交界点作为主要依据，可将胸前导联ST段压低形态分为以下4类：（1）经典上斜形（见图1A）：ST段时长一般明显短于T波升支时长，且T波升支与水平线的夹角明显大于45°；（2）平缓上斜形（见图1B）：ST段时长一般长于T波升支时长，且ST段升支与水平线的夹角小于45°；（3）几乎水平形（见图1C）：ST段几乎与水平线平行；（4）类似鱼钩形（见图1D）：ST段发出后先明显下行，后较为圆润地变为上斜形，整体类似洋地黄制剂引起的ST-T鱼钩样改变［2］。

图1 胸前导联ST段压低形态Figure 1 Thoracic ST segment depression morphology

1.4 统计学方法 本研究结果数据采用描述性分析，计数资料以绝对数或〔n（%）〕表示，计量资料以均数或（±s）表示。

2 结果

2.1 临床资料及冠状动脉造影结果 75例De Winter综合征患者中男66例（88.0%），女9例（12.0%）；年龄33～84岁，平均（58.6±11.9）岁；既往病史：高血压史45例，糖尿病史17例，脑梗死史9例；冠心病家族史3例，吸烟史32例。冠状动脉造影结果：罪犯血管为前降支且完全闭塞者34例（45.3%），见图2A；罪犯血管为前降支且次全闭塞者37例（49.3%），见图2B；罪犯血管为第一对角支且次全闭塞者3例（4.0%），见图2C；死亡1例（1.3%）。

图2 De Winter综合征患者冠状动脉造影结果Figure 2 Coronary angiography results of De Winter syndrome patients

2.2 心电图检查结果

2.2.1 动态演变 75例De Winter综合征患者中，有心电图动态演变50例（66.7%），无心电图动态演变25例（33.3%）。

2.2.2 胸前导联ST段压低形态 75例De Winter综合征患者中，胸前导联ST段压低呈经典上斜形41例（54.7%），其J点压低最大均值2.73 mm、T波振幅最大均值11.73 mm；平缓上斜形10例（13.3%），其J点压低最大均值1.65 mm、T波振幅最大均值8.80 mm；几乎水平形7例（9.3%），其J点压低最大均值1.50 mm、T波高尖最大均值9.29 mm；类似鱼钩形17例（22.7%），其J点压低最大均值2.71 mm、T波高尖最大均值12.59 mm。

2.2.3 胸前导联J点压低最深及T波振幅最高的导联 75例De Winter综合征患者中，胸前导联J点压低最深位于V2导联4例（5.3%），平均压低4.75 mm；位于V3导联22例（29.3%），平均压低2.27 mm；位于V4导联27例（36.0%），平均压低2.48 mm；位于V5导联20例（26.7%），平均压低2.33 mm；位于V6导联2例（2.7%），平均压低1.25 mm。胸前导联T波振幅最高位于V2导联28例（37.3%），平均振幅11.43 mm；位于V3导联42例（56.0%），平均振幅11.98 mm；位于V4导联5例（6.7%），平均振幅9.80 mm；位于V5或V6导联0例。

2.2.4 胸前导联QRS波群形态及演变特点 75例De Winter综合征患者中，QRS波群宽度正常69例（92.0%），增宽6例（8.0%）（见图3A）；胸前导联R波递增正常62例（82.7%），递增不良11例（14.7%）（见图3B），递增过快1例（1.3%）（见图3A），胸前导联移行区提前1例（占1.3%）（见图3C）。

2.2.5 aVR及下壁导联特点 75例De Winter综合征患者中，aVR导联抬高60例（80.0%），正常15例（20.0%），压低0例；Ⅱ导联压低55例（73.3%），正常20例（26.7%），抬高0例；Ⅲ导联压低43例（57.3%），正常29例（38.7%），抬高3例（4.0%）（见图3D）；aVF导联压低50例（66.7%），正常25例（33.3%），抬高0例。

图3 特殊类型的胸前导联QRS波群形态及下壁导联形态Figure 3 Special types of chest QRS complex morphology and inferior wall lead morphology

3 讨论

De Winter综合征是一种新近提出的概念，自提出至今已有14年，临床医师对其了解不尽相同，故对该病的诊断及处理策略有所差异。笔者所在医院收治过多例De Winter综合征患者，本文旨在分析其心电图形态多样性，以期提高临床医生对De Winter综合征的认识。

胸前导联ST段压低形态分型是本研究的重点内容，结果显示，75例De Winter综合征患者中经典上斜形占比最高，为54.7%；平缓上斜形占13.3%，该类型患者易被误诊为普通的非ST段抬高型心肌梗死；几乎水平形占比最低，为9.3%，同样因症状不典型而容易被误诊；类似鱼钩形占比相对较高，为22.7%，仅次于经典上斜形。笔者检索既往有关De Winter综合征的病例报道，并依据本文提出的胸前导联ST段压低形态分型依据进行分型，结果显示，14例（53.8%）De Winter综合征患者［3-14］压低的ST段呈经典上斜形，3例（11.5%）De Winter综合征患者［15-16］压低的ST段呈平缓上斜形，2例（7.7%）De Winter综合征患者［17-18］压低的ST段呈几乎水平形，7例（26.9%）De Winter综合征患者［13，19-23］压低的ST段呈类似鱼钩形，ST段压低形态占比与本研究结果相似，提示笔者提出的胸前导联ST段压低形态分型方法具有一定可行性。但De Winter综合征患者的心电图形态并不是一成不变的，褚庆民等［24］报道的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者发病后2.0 h压低的ST段呈经典上斜形，但发病后1.5 h前壁T波高尖对称，ST段轻微压低且呈几乎水平形。马开阳等［25］报道的De Winter综合征患者是非同步心电图，其V1～V3导联呈经典上斜形，而V4～V6导联呈类似鱼钩形。

本研究结果显示，75例De Winter综合征患者中J点压低最深位于V4导联者占比最高，为36.0%，平均压低2.48 mm；其次为V3、V5导联者，分别占29.3%、26.7%，平均压低2.27、2.33 mm，与晋军等［26］所著书籍中的数据有差异；T波振幅最高位于V3导联者占比最高，占56.0%，平均振幅11.98 mm；其次为位于V2导联者，占37.3%，平均振幅11.43 mm，与晋军等［26］所著书籍中的数据一致。既往文献仅提及部分De Winter综合征患者出现胸前导联R波递增不良及QRS波群增宽情况［27］，未具体进行统计分析。本研究结果显示，胸前导联R波递增不良者占14.7%，QRS波群增宽者占8.0%。赵文静等［14］报道的De Winter综合征患者压低的ST段呈经典上斜形且伴有胸前导联R波递增不良，与本研究患者的胸前导联形态极其相似。此外，笔者还发现1例胸前导联R波递增过快及1例胸前导联R波移行区提前的De Winter综合征患者，但在排除了心脏转位、导联位置异常等原因后，仍不能明确其原因。本研究结果还显示，aVR导联ST段抬高者占80.0%，下壁导联以ST段压低较常见，其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低者占比分别为73.3%、57.3%、66.7%；本研究有3例Ⅲ导联ST段抬高患者，其中1例曾被误诊为下壁心肌梗死，后经造影证实右冠状动脉无明显病变，但其病因尚不清楚。

综上所述，De Winter综合征患者心电图形态多样，主要表现为胸前导联ST段压低呈经典上斜形、aVR导联抬高及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低，胸前导联J点压低最深主要位于V3～V5导联，胸前导联T波振幅最高主要位于V3导联。

作者贡献：刘东升进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；刘娜、李国林、王艳琳进行数据收集、整理、分析；刘娜进行结果分析与解释。本文无利益冲突。