陈燕，韩燕华，张沙沙，李楠，罗玲玲

（中山市人民医院妇女健康中心，广东中山，528403）

随着人们生活方式的改变，恶性肿瘤的发病率越来越高，子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等妇科常见恶性肿瘤，严重威胁着女性生命安全。手术治疗是目前治疗妇科常见恶性肿瘤的重要方式，为了避免肿瘤转移，妇科恶性肿瘤手术治疗常需要进行盆腔淋巴结切除［1］。盆腔淋巴结切除术后由于引流盆腔及下肢的淋巴管、淋巴结受损还未修复，远端组织淋巴液回流受阻，导致淋巴液瘀滞，组织水肿［2］。下肢淋巴水肿是盆腔淋巴结切除术后常见的并发症，会引发患者局部肢体肿胀、麻木、疼痛等，严重降低患者生活质量，其术后下肢淋巴水肿的发病率约为20%～30%［3］。目前，临床所用的淋巴水肿治疗方式包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗主要以药物治疗和物理治疗为主，可根据患者情况酌情选择药物、冲击波、手法淋巴引流等方式进行治疗。保守治疗虽然可以改善患者症状，但起效较慢，效果有限。手术治疗包括血管化淋巴结移植术、切除减容术等，由于手术治疗的远期效果不确定，且并发症多而饱受争议［4］。机械刺激技术是通过负压吸力及机动滚轴组成按摩动作，代替人手进行按摩，同时机械刺激可以促进细胞增殖，改善局部血液循环。研究显示［5］，力学刺激可以促进成纤细胞增殖，改变细胞外基质中Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白代谢。目前，机械刺激技术已被应用于女性会阴部瘢痕治疗中并取得了一定成效［6］。但在盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿方面的应用仍缺少相关临床研究证据。本研究探索机械刺激技术在盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿中的应用效果，以期为该疾病治疗提供更佳的治疗方式及护理的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院盆底中心于2018年1月—2020年1月行盆腔淋巴结切除术并发术后淋巴水肿的Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌患者110 例作为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，每组分别55 例。两组患者均知情同意参与本研究。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①经淋巴管造影检查及诊断性穿刺组织液分析确诊为术后淋巴水肿；②年龄30～70周岁，且均在本院盆底中心行盆腔淋巴结切除术后1年以上；③单侧淋巴水肿；④患者均经临床或影像学证据排除癌症复发或转移。排除标准：①合并心、肝等器质性疾病或低蛋白血症；②患有严重疾病，妨碍日常治疗和随访者；③具有血管栓塞等治疗禁忌证；④存在放、化疗史。淋巴水肿分级标准：以2020版国际淋巴学会制定的淋巴水肿分级标准［7］为依据，Ⅰ级：凹陷性水肿早期，抬高患肢休息后大部分水肿消失，不存在纤维化皮肤损害；Ⅱ级：水肿中期，抬高患肢休息后水肿不会完全消失，存在中度纤维化，水肿为凹陷性或非凹陷性；Ⅲ级：抬高患肢休息后水肿不会减轻，且存在象皮肿样皮肤改变。

1.3 方法

1.3.1 对照组 按常规实施淋巴水肿综合治疗。①体位引流：抬高患肢30～40cm；②加压包扎：患肢采用弹力绷带加压包扎或穿戴弹力袜；③限制钠盐摄入：钠盐摄入量为1～2g/d；④适当使用利尿剂：双氢克尿噻25mg/次，3 次/d，并适当补钾，病情稳定后停用；⑤预防感染：选用抗真菌的油膏、扑粉保持足趾干燥，勤剪脚趾甲等［8］。具体治疗时间依据妇科肿瘤治疗后下肢淋巴水肿专家共识的判定为准［9］。随访时间3 个月。

1.3.2 试验组 在对照组治疗方法的基础给予实施机械刺激技术治疗。仪器选择法国生产的LPG 设备，机械按摩治疗头；行roll up major 治疗方案；按淋巴水肿治疗程序对水肿局部进行治疗，分为治疗阶段和维持阶段。治疗阶段：隔日治疗1 次，连续治疗2w后改为每周2 次治疗，连续治疗4w 后改为每周1 次，治疗4w；维持阶段：每月治疗1 次，连续治疗3 个月；所有治疗均为每次30min。随访时间3 个月。

1.4 评价指标

在治疗前及治疗3 个月后测量两组患者的淋巴水肿分级、下肢淋巴水肿指数（Lower extremity lymphedema index，△LELI）、肢体周径、淋巴水肿相关症状评分。

1.4.1 两组患者治疗后有效率比较 以△LELI 数值评价疗效，评价标准如下。显效：患者下肢体积减小、重量下降，且皮肤角化改善，衣物更合体，下肢表面感染或炎症发生率降低，且△LELI近≥25或△LELI远≥20；有效：患者下肢体积有所减小、重量有所下降，且皮肤角化有所改善，衣物相对合体，下肢表面感染或炎症发生率有所降低，且△LELI近＜25 或△LELI远＜20；无效：下肢体积与重量无变化，皮肤角化无改善或加重，衣物不合体，下肢表面感染或炎症发生率未改善或加重［10］。其中LELI=（患肢髌骨上缘上方10cm 处周径2+患肢髌骨上缘周径2+患肢髌骨下缘下方10cm 处周径2+患肢踝关节周径2）/BMI【BMI（身体质量指数）=体重/身高2】。治疗有效率=（显效+有效）例数/每组总例数×100%。

1.4.2 两组患者治疗前后肢体周径比较 设置足背中点、外踝最高点上5cm、髌骨下缘下10cm、髌骨上缘上10cm 及髌骨上缘上20cm 5 个点测量健侧和患侧肢体的周径，并计算其周径差，周径差=（患肢各测量点总和-健侧肢体各测量点总和）/5［11］。

1.4.3 两组患者治疗前后淋巴水肿相关症状评分比较 参考文献［8-9］自行设计淋巴水肿相关症状量表，量表含紧绷感、沉重感、疼痛、坚硬感、整体水肿、局部肿胀、麻木感、皮肤褶皱、疣状增生、溃疡10 项内容，每项评分0～10 分，最高分100 分，得分越高说明症状越严重。量表Cronbach’s α 系数为0.942。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS22.0 统计软件包进行统计分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以例数与构成比表示， 组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者均完成研究。两组患者一般资料比较见表1。由表1 可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S)

表1 两组患者一般资料比较（n/%；±S)

项目对照组（n=55）χ2/tP 试验组（n=55）年龄（岁）51.58±10.54（32～70）50.88±11.02(34～70)0.340 0.734婚姻状况已婚未婚其他文化程度小学初中高中及以上病程（年）45（81.82）5（9.09）5（9.09）42（76.36）8（14.55）5（9.09）0.7960.672 8（14.55）10（18.18）37（67.27）3.02±4.76(11 个月～5.1年)10（18.18）10（18.18）35（63.64）2.78±5.10(1～5.5年)0.2780.870 0.2550.799水肿部位右下肢左下肢水肿分级Ⅰ～Ⅱ级Ⅲ级26（47.27）29（52.73）24（43.64）31（56.36）0.1470.702 44（80.00）11（20.00）46（83.64）9（16.36）0.2440.621

2.2 两组患者治疗后有效率比较

两组患者治疗后有效率比较见表2。由表2 可见，试验组患者治疗有效率高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组患者治疗后有效率比较（n/%）

2.3 两组患者治疗前后肢体周径比较

两组患者治疗前后肢体周径比较见表3。由表3可见，两组患者治疗前后肢体周径改变值比较，差异有统计学意义，试验组周径改变值大于对照组（P＜0.001）。

表3 两组患者治疗前后肢体周径比较（cm，±S）

表3 两组患者治疗前后肢体周径比较（cm，±S）

注：* 干预前-干预后改变值的差值。

组别 n 治疗前治疗后干预前-干预后改变值两组差值*均数(95%CI)试验组对照组55 55 5.35±1.76 5.20±1.77 3.48±1.45 4.57±1.32 1.24±0.12(0.34～2.15)t P 1.87±0.43 0.63±0.55 13.172＜0.001

2.4 两组患者治疗前后临床症状评分比较

两组患者治疗前后临床症状评分比较见表4。由表4 可知， 两组患者治疗前后临床症状评分改变值比较，差异有统计学意义，试验组评分改变值大于对照组（P＜0.01）。

表4 两组患者治疗前后临床症状评分比较（分，±S）

表4 两组患者治疗前后临床症状评分比较（分，±S）

注：* 干预前-干预后改变值的差值。

组别 n 治疗前治疗后干预前-干预后改变值两组差值*均数(95%CI)试验组对照组55 55 51.57±8.54 52.03±9.14 34.13±5.33 47.27±6.05 12.68±0.12(10.62～13.32)t P 17.44±3.21 4.76±3.09 21.106＜0.001

3 讨论

3.1 盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿发病机制及治疗方法

下肢淋巴水肿是盆腔淋巴结切除术后常见的并发症，一旦发病，其症状会长期存在，难以治愈，影响下肢功能及外观形象，导致患者的生活质量下降。研究认为［12］，淋巴水肿的发生与妇科恶性肿瘤患者行盆腔淋巴结切除术有关，其手术会破坏淋巴管解剖结构和淋巴通路，造成下肢淋巴回流障碍，进而引发组织细胞外间隙蛋白质及细胞代谢产物积蓄，影响淋巴系统对组织液的转运能力，致使淋巴系统生理功能受损，造成淋巴水肿或淋巴囊肿。也有学者认为［13］，术后淋巴管损伤只是引发淋巴水肿的始发因素，淋巴水肿的最终发生需要多种复杂性致病因素的共同作用，淋巴管损伤后人体可能会诱发CD4+T 细胞介导的慢性炎症反应，导致淋巴液外渗增加，下肢肢体纤维化，最终引发淋巴水肿。大腿是盆腔淋巴结切除术后最常见的下肢淋巴水肿部位，其主要为下肢周径或体积增大、凹陷性水肿等，部分存在象皮肿，严重者可引发下肢关节活动障碍，影响患者术后生活质量。目前，淋巴水肿指南推荐的标准方法主要是进行体位引流、加压包扎、预防感染等保守治疗，虽然可以改善盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿症状，但见效较慢。因此探索新的治疗方式具有重要的意义。

3.2 机械刺激技术治疗盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿的疗效分析

本研究采用了机械刺激治疗方式，该种方式全称为皮肤及结缔组织负压机械刺激治疗技术，是由法国工程师Louis Paul Guitay 研发，其可以通过负压吸力和机动滚轴形成按摩动作代替人手按摩，实现改善患者上肢淋巴水肿相关症状，缩小水肿肢体围度，提高患者生活质量［14］。本研究结果显示，试验组患者治疗有效率（98.18%） 明显高于对照组（81.82%），且治疗后试验组肢体周径少于对照组。究其原因为机械刺激技术所用的机械治疗头可以通过折叠和伸展皮肤，垂直拉伸深部结缔组织，促进机体动、静脉微循环血流量，增加淋巴引流量，进而推动组织中代谢产物和液体的清除，有效改善淋巴水肿。另外，适度的机械力刺激有助于维护和修复组织正常结构和功能，同时机械信号的转导过程可以将机械外力转化成生化信号参与细胞反应，其可以调控成纤细胞合成，维持细胞外基质平衡，引导组织适应性改变［15］。

另外，本研究结果显示，治疗后试验组淋巴水肿相关症状评分低于对照组（P＜0.001），提示机械刺激技术治疗盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿可以有效改善患者临床症状，提高患者预后生活质量。究其原因是机械刺激技术可以增加脂肪细胞的新陈代谢，且随着皮下脂肪层黏度的不断降低，血液循环和淋巴引流会不断增加；同时机械刺激技术还可以改善纤维化，从而改善淋巴水肿带来的不适，利于淋巴水肿相关症状的改善。

3.3 盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿的护理

①肢体护理：指导患者患肢避免长时间处于下垂状态，可抬高患肢，高于心脏水平20～30 cm；患肢避免穿戴紧身衣物、配饰，承受重力以及尽量避免进行注射等操作。②运动指导：适当的运动锻炼能加快淋巴循环，促淋巴水肿消退，治疗期间指导患者进行运动治疗，例如抗阻力运动、静力运动、伸展运动、主动关节活动度等练习。③皮肤护理：指导患者治疗期间保护患肢皮肤，避免压伤、刮伤等外伤；指导患者在患肢皮肤涂抹水溶性乳液，避免皮肤干燥；剪脚趾甲时要小心避免损伤皮肤。④饮食护理：以低盐、低脂为主，指导患者多食用富含维生素及粗纤维食物，忌辛辣，适当控制每日入水量，肥胖者给予制定减肥餐。⑤自我病情观察：治疗期间，指导患者密切观察患肢远端皮肤温度、色泽与患肢水肿情况等，如皮肤出现发热、红肿等异常情况需及时就医；预防出现皮瓣下积液、切口不愈合、淋巴瘘等并发症。

4 结论

综上所述，机械刺激技术治疗宫颈癌盆腔淋巴结切除术后淋巴水肿的效果显著，可有效缩小患者下肢肢体周径，改善淋巴水肿相关症状，提高患者生活质量。本研究观察周期较短，未对远期疗效进行评价，存在一定局限性。未来可进行多中心、大样本研究，延长观察周期，并对同一淋巴水肿分期患者进行机械刺激技术的治疗进行探讨，为临床提供循证依据。