庄平，张佛明，陈凤梅，覃小静，易玲，刁海娟

（广东省中医院脑病中心，广东广州，510120）

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是脑卒中最常见的类型，占60%～80%［1］，具有高发病率、致残率、死亡率、复发率及高经济负担的特点，首次卒中后1年内复发率达5.59%［2］。静脉溶栓是目前临床上救治AIS 最有效的措施，但受到严格的时间窗限制，部分患者可能会延迟就医，一定程度上影响了临床疗效和疾病康复［3］。AIS 患者经常会出现无能为力、焦虑、悲观等负性心理状态，称为习得性无助［4］。研究表明［4］，改善患者的习得性无助感对其医疗决策倾向有一定的影响。然而，目前尚缺乏习得性无助感与脑卒中患者就医行为之间关系的研究。家庭动力学把家庭作为一个互动的系统，是反映家庭内部成员行为、心理、沟通以及家庭与外部环境交互作用的科学，尤其适用于发生重大变故后家庭功能的评估［5］，家庭动力学高对提高慢性病的管理具有积极作用［6］，不少学者将家庭动力学应用于AIS 患者的延迟就医现象研究中。本研究旨在探讨家庭动力学和习得性无助感对AIS 患者延迟就医的影响，为促进AIS 患者得到及时诊治提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采取便利抽样法，选取2020年11月至2021年8月本院收治的110 例AIS 患者为研究对象，其中男63 例，女47 例，年龄40～83 岁，平均年龄（61.86±9.25）岁，体质指数为21.78～26.47 kg/m2，平均（24.12±3.61）kg/m2。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》［7］中AIS 的诊断标准，且为首次发病；②无严重的肝、肾等重要脏器病变；③知情同意，愿意配合本次研究。排除标准：①意识不清；②患有精神类疾病，无法进行简单的沟通交流；③有阅读理解、视听能力等方面障碍，影响问卷调查。本研究已通过广东省中医院伦理委员会审批（批准号为ZE2021-249-01）。

样本量计算：根据Kendall 的样本量估算方法，样本量为研究变量的5～10 倍。本研究共11 个研究变量，则样本量范围为55～110 例。考虑到问卷的填写质量及研究对象对问卷理解有歧义等情况，为确保最终有效问卷的数量及研究的可实施性，再增加样本量的10%～30%，最后计算样本量为61～143 例。本研究符合样本量需求。

1.2 延迟就医定义

AIS 患者静脉溶栓治疗的时间窗是在患者发病后最迟应限制在6h 内（最好是在3h 内）给予治疗，这就要求院前时间最好控制在3h 内。因此，将患者院前时间≥3h 定义为院前延迟，＜3h 定义为正常入院［8］。本研究就医时间定义为患者AIS 发病出现症状距抵达医院卒中中心就诊的时间。根据患者的就医时间，将其分为及时就医组（n=49，就医时间＜3h）和延迟就医组（n=61，就医时间≥3h）。

1.3 调查工具

1.3.1 患者一般资料调查表 自行设计调查表，内容主要包括患者的性别、年龄、文化程度、家庭年收入、既往病史、有无医疗保险、是否家中发病、就医方式、就医途径。

1.3.2 系统家庭动力学自评问卷 本研究采用杨建中等［9］修订的系统家庭动力学自评问卷，问卷由家庭气氛（11 个条目）、个性化（8 个条目）、系统逻辑（6个条目）和疾病观念（4 个条目）4 个维度组成，共29个条目。采用Likert 5 级评分法评定，每个条目按照“完全符合”到“完全不符合”依次计1～5 分，总分29～145 分，得分越高，表示家庭动力学情况越差。本研究问卷的同质信度Cronbach’s α 系数为0.811，4个维度Cronbach’s α 系数为0.671～0.887。

1.3.3 习得性无助量表 该量表由武晓艳等［10］编制，包括无助感（13 个条目）和绝望感（5 个条目）2个维度，共18 个条目。采用Likert 5 级评分法进行评定，每个条目按照“完全符合”到“完全不符合”依次计1～5 分，总分为18～90 分。得分越高，表示习得性无助感越严重。本研究量表的Cronbach’s α 系数为0.930，分半信度为0.901，重测信度为0.898。

1.4 调查方法

调查员为经过统一培训的专业护理人员，在获得患者的知情同意后由患者独立进行问卷填写；如遇年龄较大或文化程度较低者，调查员应逐条对其讲解，确保研究对象理解每条问题内容后再回答，然后由调查员按统一标准代为填写。收集完毕后，对问卷内容填写的完整性进行核查，如有遗漏则提醒患者补充完整。本研究共发放调查问卷110 份，回收有效问卷110 份，有效回收率为100.0%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分比进行统计描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）描述，采用独立样本t 检验进行组间比较；影响AIS 患者延迟就医的因素通过单因素分析和多因素Logistic 回归分析进行筛选。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组AIS 患者延迟就医的单因素分析

AIS 患者延迟就医的单因素分析见表1。由表1可见，两组在性别、年龄、家庭年收入、既往病史、有无医疗保险、是否家中发病方面比较，差异均无统计学意义，但不同文化程度、就医方式和就诊途径的AIS 患者延迟就医情况比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。

表1 急性缺血性脑卒中患者延迟就医的单因素分析（n/%；±S）

表1 急性缺血性脑卒中患者延迟就医的单因素分析（n/%；±S）

及时就医组(n=49)χ2/tP项目延迟就医组(n=61)性别男女0.005 0.942年龄(岁)文化程度高中以下高中大学本科及以上家庭年收入(万元)＜10≥10既往病史高血压糖尿病冠心病血脂异常医疗保险39(63.93)22(36.07)61.34±9.20 31(63.27)18(36.73)62.51±9.370.657 0.512 25(40.98)27(44.26)9(14.75)10(20.41)25(51.02)14(28.57)6.356 0.041 33(54.10)28(45.90)25(51.02)24(48.98)0.103 0.747 54(88.52)36(59.02)23(37.70)45(73.77)42(85.71)23(46.94)21(42.86)32(65.31)0.323 0.498 0.641 0.772 0.569 0.480 0.423 0.379有无35(57.38)26(42.62)27(55.10)22(44.90)0.057 0.811家中发病是否38(62.30)23(37.70)29(59.18)20(40.82)0.110 0.739就医方式自行前往救护车前往就诊途径普通门诊急诊38(62.30)23(37.70)17(34.69)32(65.31)5.177 0.022 27(44.26)34(55.74)16(32.65)33(67.35)5.840 0.015

2.2 两组家庭动力学评分比较

两组患者系统家庭动力学自评问卷评分情况见表2。由表2 可见，延迟就医组的家庭动力学总分为（105.31±7.25）分，家庭动力学情况较差；及时就医组总分为（87.69±5.28）分，处于中等水平。延迟就医组家庭动力学总分以及家庭气氛、个性化、系统逻辑、疾病观念各维度得分均高于及时就医组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。

表2 两组系统家庭动力学自评问卷评分比较（分，±S）

表2 两组系统家庭动力学自评问卷评分比较（分，±S）

组别延迟就医组及时就医组n 61 49 t P家庭气氛27.77±4.16 20.65±3.09 9.970<0.001个性化31.11±4.66 28.67±4.30 2.824 0.005系统逻辑29.33±4.39 24.45±3.66 6.232<0.001疾病观念17.10±1.84 13.92±1.54 9.676<0.001总分105.31±7.25 87.69±5.28 14.242<0.001

2.3 两组习得性无助感比较

两组患者习得性无助量表评分情况见表3。由表3 可见，延迟就医组习得性无助感总分为（40.92±4.77）分，处于中等偏下水平；及时就医组习得性无助感总分为（33.78±3.41）分，处于较低水平。延迟就医组的习得性无助感总分以及无助感、绝望感各维度得分均明显高于及时就医组，差异均有统计学意义（均P<0.01）。

表3 两组习得性无助量表评分比较（分，±S）

表3 两组习得性无助量表评分比较（分，±S）

组别延迟就医组及时就医组n 61 49 t P无助感23.75±4.28 21.44±3.21 3.162 0.002绝望感17.16±2.57 12.35±1.85 11.005<0.001总分40.92±4.77 33.78±3.41 8.820<0.001

2.4 AIS 患者延迟就医的多因素Logistic 回归分析

以有无延迟就医（延迟就医=1，及时就医=0）为因变量，以文化程度（高中以下=3，高中=2，大学本科及以上=1）、就医方式（自行前往=2，救护车前往=1）、就诊途径（普通门诊=2，急诊=1）、家庭动力学评分（原值输入）及习得性无助感评分（原值输入）为自变量，进行多因素Logistic 回归分析。结果见表4，家庭动力学评分和习得性无助感评分高、普通门诊就诊是AIS 患者延迟就医的独立危险因素（均P<0.05）。

表4 急性缺血性脑卒中患者延迟就医的多因素Logistic 回归分析（n=110）

3 讨论

3.1 AIS 患者延迟就医水平总体情况分析

研究显示［11］，在已出现症状的AIS 患者中，只有约25%的患者知晓需要及时去医院和进行溶栓治疗，超过半数的患者和家属把眩晕、肢体乏力等症状当做普通疾病来处理或持观望态度，严重延长了患者就医时间。本研究纳入的110 例AIS 首次发病患者中，61 例（55.45%）出现了延迟就医，提示AIS 患者延迟就医仍处于较高的水平。对影响AIS 患者延迟就医的因素进行深入分析，可提高患者和家属对疾病相关知识和抢救时间重要性的认知，对早期干预、降低肢体残障、挽救生命具有积极意义。

3.2 AIS 患者延迟就医的影响因素分析

3.2.1 家庭动力学 家庭动力学是研究家庭内部成员行为、心理、沟通以及家庭与外部环境交互作用的科学，能有效反映家庭问题所在［12］。本研究结果显示，延迟就医组的家庭动力学总分为（105.31±7.25）分，明显高于量表设定总分范围29～145 分的平均值87 分，亦明显高于及时就医组的（87.69±5.28）分，整体情况较差；且家庭气氛、个性化、系统逻辑、疾病观念各维度得分均高于及时就医组（均P<0.01），家庭动力学评分每增加1 分，首次发病的AIS 患者延迟就医的风险就增加0.934 倍（95%CI：0.886～0.985），家庭动力学评分高是AIS 患者延迟就医的危险因素（P=0.012）。分析原因有：①家庭气氛评分越低，提示家庭氛围越轻松愉快、和谐。良好的家庭氛围可为患者提供良好的精神和情感上的支持，有利于患者获得正面情绪，对患者及时主动就医和主动治疗方面具有积极作用；②个性化是指家庭成员之间情感和行为的分化程度，分值越低表明分化程度越高，家庭成员越自立、自主，更有自己的发展空间［13］。③系统逻辑是指家庭成员价值判断的逻辑标准，分数越低则表明家庭成员越倾向于多元认知模式，系统逻辑评分越高，则家庭成员越倾向于用“非此即彼”的片面思维看待问题，导致缺乏对AIS 的认知以及对疾病严重程度的感知，就医过程中浪费过多时间，延误就诊时间［14］。④疾病观念是指家庭成员关于患者对疾病过程自我责任的看法，疾病观念评分越高，患者及家属越会认为治疗主要是医护人员的责任，而与自我决策无关，不会主动到医院救治，这也增加了延迟就医的概率［15］。提示医护人员一方面应加强和重视脑卒中高危人群的一级预防，针对危险因素进行积极、系统的早期干预；另一方面在开展AIS 早期干预时，应以家庭为单位进行从预防到救治的全方位健康教育。通过多形式、多途径的科普宣传如“中风120”口诀，尽早识别脑卒中先兆症状，提高家庭成员对脑卒中相关知识的知晓水平，还可以加强家庭成员之间的联系，增进感情，进一步使AIS 高危人群或患者获得更多的家庭支持，减少延迟就医的发生。

3.2.2 习得性无助感 习得性无助感是指个体经历某种学习后，在面临不可控情境时形成无论怎样努力也无法改变事情结果的不可控认知，继而导致放弃努力的一种心理状态［16］。本研究结果显示，延迟就医组习得性无助感总分为（40.92±4.77）分，明显高于及时就医组的（33.78±3.41）分，且无助感、绝望感各维度评分均明显高于及时就医组（均P<0.01），习得性无助感评分每增加1 分，首次发病的AIS 患者延迟就医风险就增加0.751 倍（95%CI：0.606～0.929），是AIS患者延迟就医的独立危险因素（P=0.008），这与既往研究［4，17］结果基本相符。可能原因有：①AIS 患者的家庭氛围紧张，日常生活中没有给予患者情感和行动上的支持和关爱，患者容易产生无助、绝望，及时就医的意愿不强烈；②患者个体缺乏脑卒中相关知识的储备，认为无论采取何种行动都对疾病康复无效，出现无助感和绝望感。因此在临床实践中，医护人员应当一方面对习得性无助感不同程度的AIS 患者进行正、反面的案例教育，让患者明白树立信心对改善脑卒中预后的重要性，积极主动配合治疗和康复；另一方面，通过住院期间面对面交流、出院后延续护理等方式，鼓励患者积极配合康复护理，帮助患者家庭成员发挥主观能动性，积极给予患者情感和行动上的支持和关爱，从而有效降低患者的习得性无助感。

3.2.3 就诊途径 本研究结果显示，普通门诊就诊是AIS患者延迟就医的独立危险因素（P=0.022）。AIS是一种病情变化快且较为凶险的疾病，必须争分夺秒对患者实施有效的救治，方可获得理想的治疗效果， 通常在建立了卒中中心的医院经急诊卒中绿色通道救治更快捷。与及时就医组比较，延迟就医组有44.26%的患者通过普通门诊就诊而未选择急诊卒中绿色通道，考虑可能与患者及家属对脑卒中疾病的相关认知受限有关。提示医护人员除了大力宣传判断脑卒中的简易方法和治疗紧迫性的疾病特点外，还需要通过多媒体说明具有卒中中心医院的名称和地点，以利于患者第一时间赶赴就医，从而降低致残率和病死率［18-19］。

4 结论

综上所述，AIS 患者延迟就医水平总体较高，家庭动力学、习得性无助感、就诊途径是影响AIS 患者延迟就医的因素。临床实践中，医护人员应加强和重视具有脑卒中高危因素人群首次发病前的早期干预，以家庭为单位进行科普宣传，提高家庭成员对AIS 的认识以及家庭成员间精神和情感上的支持，使患者获得更多的正面情绪，消除无助和绝望，从而有效降低AIS 患者延迟就医的发生率。