闫雪 徐兴华 李佳佳 徐洁＊

1 天津和睦家医院 （天津 300221）

2 山东第一医科大学组胚教研室 （山东 泰安 271000）

3 滨州市人民医院心内科 （山东 滨州 256601）

内容提要： 目的：探讨取卵术中因获卵率明显低于预期由单腔取卵针改为双腔取卵针的边缘性空卵泡综合征患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局。方法：比较单腔改双腔取卵针（研究组，26例）和常规单腔取卵针（对照组，26例）患者的获卵率、正常受精胚胎数、D3优质胚胎数、可利用胚胎数、累积妊娠率、早期流产率、术中出血量及患者麻醉苏醒后疼痛评分。结果：两组患者相比研究组的获卵率（61.5% vs 99.2%，P=0.000）、正常受精胚胎数（4.27±3.66 vs 6.46±3.26个，P=0.027）、D3优质胚胎数（2.73±2.46 vs 5.00±3.58个，P=0.010）、可利用胚胎数（2.38±1.42 vs 3.42±2.14个，P=0.044）明显低于对照组，但是累积妊娠率（41.7% vs 64%，P=0.117）及早期流产率（20% vs 11.8%，P=0.613）无显著差异。术中出血量（4.0±2.15 vs 3.46±1.77mL，P=0.330）、患者麻醉苏醒后疼痛评分（2.08±1.74 vs 1.92±1.83，P=0.758）无显著差异。结论：取卵术中要及时识别边缘性空卵泡综合征患者并改用双腔取卵针以不影响患者累积妊娠率。

边缘性空卵泡综合征（borderline form of empty follicle syndrome，EFS）是指在体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF）促排卵治疗中，尽管扳机前B超提示有较多卵泡发育，但在进行取卵手术时仅能获得少量成熟或不成熟的卵母细胞。对于取卵手术中获卵率明显低于预计获卵数量的不孕症患者，在取卵术中及时将单腔取卵针改为双腔取卵针，通过培养液反复多次冲洗卵泡的方式以达到增加最终获卵数的目的。目前很少有资料对EFS患者的妊娠结局进行分析研究。因单腔改双腔患者数量少，同时期正常取卵患者数量远远多于单腔改双腔患者。为避免统计分析结果出现偏倚，本研究用配对分析方法来比较单腔针改用双腔针患者与正常单腔针取卵患者的妊娠结局及取卵术并发症。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年6月～2020年11月在本中心接受IVF-ET治疗的26例取卵手术中因获卵率明显低于穿刺优势卵泡数拟诊断为边缘性空卵泡综合征由单腔取卵针改为双腔取卵针的患者为研究组。研究组患者的年龄为27～44岁，平均（33.50±3.73）岁，不孕时间1～12年，继发性不孕患者5例，原发性不孕21例。根据不孕原因、年限、类型，体重指数，受精方式匹配的方式，采用最接近配对原则在同一时间单腔针手术患者中选取26例作为对照组，对照组患者的年龄为26～44岁，平均（33.42±3.88）岁，不孕时间1～12年，继发性不孕患者5例，原发性不孕21例，在选择时隐去临床及实验室结局。

1.2 方法

控制性超促排卵采用长方案或拮抗剂方案，促性腺激素（gonadotropin，Gn）启动剂量从150IU～450IU不等。当阴道B超显示有3个直径≥17mm或2个≥18mm卵泡时，予以人绒毛膜促性腺激素（recombinant human chorionic gonadotrophin，rhCG，艾泽，瑞士雪兰诺）1只皮下注射，36h后用17G COOK单腔针取卵，若穿刺5或6个大卵泡后未获得或仅获得1个卵则停止取卵手术，即刻验血HCG，若HCG结果显示阳性，立即改为17G COOK双腔针反复冲洗取卵。获卵后根据取卵当日精液情况选择IVF或ICSI（Intracytoplasmic sperm injection）授精。新鲜周期胚胎移植在取卵后第3天或第5天腹部超声引导下进行。冻融胚胎移植取卵后休息1个月经周期以后进行。若患者月经周期规律选择自然周期解冻移植，若患者月经周期不规律或内膜偏薄病史选择激素替代周期解冻移植。根据胚胎培养时间决定胚胎移植数目，常规移植2个卵裂期胚胎或1个囊胚。胚胎移植后9～11d行血hCG检查，阳性者于孕6～7周行B超检查，以B超见到宫腔内妊娠囊为临床妊娠，并由专业人员对每位患者的妊娠结局进行随访。主要观察指标为获卵率（卵母细胞数/穿刺卵泡数×100%）、正常受精胚胎数、D3优质胚胎数、可利用胚胎数、累积妊娠率（单个取卵周期内获得临床妊娠人数/取卵周期×100%）、早期流产率（妊娠12周内流产的周期数/临床妊娠周期数×100%）。术后并发症的评估包括术中出血量、患者静脉麻醉苏醒后疼痛评估以及术后感染情况。患者术后疼痛评估评分采用Wong-Baker面部表情评估法（The Modified Wong-Baker Faces Scale）。

1.3 统计学分析

2.结果

2.1 两组患者妊娠结局

与对照组相比，研究组的获卵率、正常受精胚胎数、D3优质胚胎数、可利用胚胎数明显低于对照组，但是累积妊娠率及早期流产率无显著差异，见表1。

表1.两组患者妊娠结局

2.2 手术并发症情况

两组术中出血量及患者麻醉苏醒后疼痛评分比较均无统计学意义，见表2。

表2.手术并发症比较

3.讨论

20多年前Coulam等[1]提出空卵泡综合征（empty follicle syndrome，EFS）这一概念，指IVF促排卵过程中卵泡发育正常，血E2水平在正常范围，但穿刺取卵时未获得卵母细胞。不同的报道中EFS的发生率不同，在0.6%～7%。目前对于空卵泡综合征的发病机制及概念仍存在争议，其发病原因尚未明确。可能与至少其中一方面因素有关，如卵泡发育成熟障碍，卵泡的过早闭锁，卵冠丘复合物需要更长的人绒毛膜促性腺激素（HCG）作用时间才能从卵泡壁剥离从而手术中易于被抽吸到，个体遗传因素[2,3]、HCG等扳机药物储存条件不当或者扳机药物注射不当、个别患者肝脏对HCG等扳机药物清除率过高导致其不能发挥预期生物效应、取卵手术中操作人员的操作技术问题[4]。而获卵率明显降低目前考虑是EFS的临界状态[5]，又称为边缘性空卵泡综合征。尽管其发生率低，但会明显降低患者当次取卵周期的累积妊娠率，还会增加操作医生手术时的精神压力，有可能导致更低的获卵个数。

在ART过程中，单次促排卵获得的可移植胚胎数与累积分娩率呈正相关[6]。因此在不增加患者治疗风险的情况下，增加单次促排卵获卵数，累积分娩率越高[7]。单次取卵获卵数10～15个目前被认为是最佳数目[8]。获卵数目在4～9个之间患者的预后与10～15个的相比有很大差异。目前国内外生殖中心对正常卵巢反应患者不常规使用双腔针，但是为了增加获卵数目仍用于卵巢低反应患者及困难获卵患者[9]。因为在卵泡发育成熟后形态、细胞结构及化学成分方面会发生一系列变化，颗粒细胞会发生脂肪变性。双腔取卵针吸卵腔侧壁设有冲洗腔，冲洗腔连接装有冲针液的注射器，在卵巢内吸卵腔与冲洗腔可同时进行冲卵吸卵工作。反复冲洗过程中，有利于卵泡液反复侵入卵丘颗粒细胞间，促使其结构更加松散，易于卵母细胞连同放射冠脱离卵泡壁随冲洗液一同流出。在前面提及的影响获卵的因素中，大多数因素很难提前预计及做出预防措施，可以控制的仅有术中及时识别及时更换取卵针。所以在考虑边缘性空卵泡综合征诊断时，为了尽可能多的获得更多的卵子，需换用双腔取卵针再行穿刺以争取挽救周期。从本文的数据可以看出，在改用双腔针后，虽然边缘性空卵泡综合征患者的获卵率、正常受精胚胎数、D3优质胚胎数、可利用胚胎数均明显低于对照组。但是累积妊娠率及早期流产率与正常人群相比无明显差异。而手术中的出血量及手术疼痛程度并没有差异，并没有因为增加了穿刺阴道次数导致患者不良情况发生。这提示在取卵过程中及时地判断边缘性空卵泡综合征，并更换双腔取卵针反复冲洗卵泡挽救了这类人群的妊娠结局，可以达到与正常情况取卵患者同样的妊娠结局。

目前，边缘性EFS的诊断非常不明确，需要手术医生提高警惕，力求手术操作更加精细。在穿刺完多个卵泡后若实验室人员回报不仅没有发现卵子，且合并颗粒细胞数目较少时，预示着边缘性EFS的发生可能性增加。建议停止取卵操作，紧急检查血HCG，若HCG阳性立即换双腔取卵针再行穿刺取卵，并使用培养液多次冲洗卵泡以争取增加获卵数目挽救周期[10]。

本文的研究提示对于边缘性空卵泡综合征患者及时换用双腔取卵针可以获得与正常取卵患者相同的累积妊娠率及流产率，成功的挽救了这部分患者的妊娠结局。但是本研究也存在缺点。病例数量少，只能选择全胚冷冻周期比较累积妊娠率。因本研究只能设置为回顾性研究，存在一定的回顾性偏移。在以后的研究中，会继续扩大样本量继续研究，尽量减少因样本量小导致的研究误差。