孙美陈柯言刘东金善泉

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis,AE）是一类由免疫机制介导的脑炎。2010年，IRANI等[1]首次发现抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白-1（anti-leucine-rich gliomainactivated 1，LGI 1）自身免疫性脑炎，其临床表现为边缘叶脑炎症状，顽固性低钠血症，面臂肌张力障碍（faciobrancio dystonia seizures,FBDS）。FBDS是抗LGI 1自身免疫性脑炎特征性表现之一，表现为单侧的、短暂发作性的、上肢和面部的姿势性肌张力障碍，具体形成机制不明。本文在国内首次报告1例FBDS伴双侧壳核受累的抗LGI 1自身免疫性脑炎，结合相关文献进行综述分析，探讨该型脑炎早期特征性影像表现及相关病理生理机制，以扩充该疾病影像谱，提高临床对该病的早期识别。

1 临床资料

患者，女，50岁，因“反复发作性跌倒2个月余”入院。患者2019年5月12日无明显诱因下出现纳差，头晕，淡漠，定时定向障碍，5月16日就诊于当地医院，头颅MR未见明显异常。查电解质：Na+106.6 mmol/L（正常值130～150 mmol/L），K+3.14 mmol/L（正常值 3.5～5.5 mmol/L），外院考虑“低钠血症性脑病”，补钠治疗6 d，复查电解质Na+135.4 mmol/L，症状好转后出院。5月30日起出现发作性左侧上下肢痉挛扭转致反复跌倒，每次数秒钟，每日发作可达20～30次，发作时意识清楚。复查头颅MR可见两侧基底节区对称性异常信号（图1A），脑电图未见异常（图2）。6月10日再次至当地医院就诊，头颅MR提示两侧基底节区对称性异常信号，诊断为“代谢性脑病合并精神症状”，考虑“代谢性脑病”，予激素治疗（具体不详），症状好转。出院后患者自行停用口服激素。6月30日左右症状复现。遂进一步至我院诊治。既往高血压病史2年，未规律用药，余无特殊。入院查体：生命体征平稳。强迫俯卧位，左侧股部大片皮下淤血淤斑。神经系统查体：神志清，痛苦面容，言语清晰，反应可，计算力正常，定向力、记忆力等高级智能尚可。脑神经查体（-）。左侧肢体发作性痉挛（持续数秒后好转），四肢肌力、肌张力、腱反射正常，四肢深浅感觉无异常，共济运动检查（-）。

入院检查：血尿粪常规、甲状腺功能、肝肾功能、电解质、铜蓝蛋白、维生素B12、叶酸、输血前八项、甲状旁腺功能正常。复查头颅MR平扫+增强（见图1B）：未见明显异常。8月28日行腰椎穿刺术，结果示脑脊液糖(干化学法)5.03 mmol/L（正常值2.5～4.4 mmol/l）；细胞学，细胞总数略增加，见少数小淋巴细胞，单核细胞；脑脊液常规、脑脊液IgG测定和脑脊液白蛋白正常；脑脊液+血清自身免疫性脑炎抗体示LGI 1抗体阳性。入院后予丙戊酸钠缓释片（早晚各0.5 g口服）联合氯硝西泮（早晚各1 mg口服）抗癫痫。8月22日开始予利培酮（早晚各2 mg口服）改善肌张力障碍，症状改善不明显，8月28日起予甲强龙500 mg激素冲击后逐渐减量至口服，症状好转。

2 讨论

AE是指一类由免疫机制介导的脑炎。1995年SHILLITO等[2]首次发现抗钾离子门控离子通道（voltagegated potassium channels l,VGKC）抗体，该抗体主要针对VGKC相关蛋白：LGI 1及Caspr 2。LGI 1是由中枢神经元分泌的蛋白，广泛参与脑组织发展，细胞兴奋性及突触信号传递，可通过多种机制参与自身免疫性脑炎的发生。

FBDS为抗LGI 1自身免疫性脑炎特征性临床表现。但将该症状归于癫痫发作还是运动障碍性症状仍存争议。最新的观点认为额叶-颞叶-基底节环路异常为FBDS产生的根本原因：基底节区涉及到许多皮质-皮质下环路，可能通过门控机制调节和控制癫痫的形成和发作，对下丘脑，黑质，尾状核的深部脑刺激来调节基底节环路对控制癫痫似乎也有广泛前景。RAJESH等[4]认为额叶-颞叶-基底节形成的皮质-皮质下网络异常为FBDS形成的最佳解释，肌张力障碍样运动表现源于网络中基底节受累，而其他发作前或发作后癫痫特点源于继发的额叶，颞叶受累。本例患者早期影像上颞叶，额叶及基底节均有受累。进一步观察发现，右侧大脑半球不仅病变信号更强，且额叶、海马、基底节同时受累，而左侧半球不仅病变信号更低，更缺乏海马受累，呈现明显左右不一致性。此现象可一定程度解释该患者仅表现为左侧肢体的FBDS。这再次表明，FBDS的产生可能需一侧额叶-颞叶-基底节的同时受累，进一步验证了额叶-颞叶-基底节环路为FBDS产生的最可能机制。

该患者诊断过程较为曲折，先后误诊为“低钠血症脑病”和“渗透性脱髓鞘”。抗LGI 1脑炎在疾病早期存在低钠血症及精神症状，极易误诊为低钠血症脑病。低钠血症脑病是因细胞低渗状态诱发脑水肿而产生的颅内压增高等神经系统症状，补钠后症状可迅速好转。该患者早期虽有皮质受损症状，但脑水肿相关的症状及影像表现并不明显，与“低钠血症脑病”诊断不符。患者补钠后出现偏身肌张力障碍样发作，复查头颅MR显示双侧基底节病变，又再次误诊为“渗透性脱髓鞘”。双侧基底节病变最常见于渗透性脱髓鞘（osmotic demyelination,OM）、中毒及代谢性疾病。其中OM是由于严重水电解质平衡紊乱等导致的中枢神经白质髓鞘损害，分为脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinolysis，CPM）及脑桥外髓鞘溶解症（extropontine myelinolysis,EPM）。EPM影像可表现为双侧基底节、丘脑、中脑等部位对称性病变，偶有个例可见皮质层样坏死[5-6]，一般于发病2周后出现MR T2序列高信号。发病早期DWI高信号，ADC等或低信号（提示细胞源性水肿）对渗透性脱髓鞘早期诊断具有重要意义[7-8]。该患者不仅累及双侧基底节，也累及颞叶、海马及额叶，DWI呈现高信号（提示血管源性水肿），与EPM的影像特点不符。最终结合相关抗体阳性，该患者得以明确诊断。

抗LGI 1脑炎的影像诊断主要依赖MR及18F-FDG PET。其在MR上表现多样，早期可表现为基底节，颞叶内侧，额叶T1、T2、FLAIR、DWI高信号，后随病程延长，信号可逐渐减低并出现相应脑组织萎缩。目前所报告的抗LGI 1脑炎的基底节信号异常的多为单侧，且以T1信号异常为主。而本文患者表现为双侧基底节T2相高信号，国内尚无报告，可能原因为相较于T1相、T2相异常持续时间更短，较难以发现。

低钠血症、FBDS、边缘叶症状为抗LGI 1自身免疫性脑炎典型临床表现，其中FBDS更具特征性，当早期临床症候群不完全时，需考虑到该诊断。MR及18F-FDG PET是目前诊断抗LGI 1自身免疫性脑炎仅可选择的影像方法，18FFDG PET敏感性更高，MR可及性更强。抗LGI 1自身免疫性脑炎影像异常可广泛累及双侧基底节、海马、额叶内侧，影像表现呈现多态性，这可能与影像检查时脑炎所处的病理生理阶段不同有关。FBDS形成机制存在争议，本文患者的临床与影像特点，高度支持FBDS的形成是一侧基底节-颞叶内侧-额叶环路异常所致，这为我们深入探讨癫痫及肌张力障碍的相互关系和内在机制提供了新的思路。