文/刘尚昕 王淑君

人到老年，机体多个器官功能将出现退行性改变，常合并多种疾病。相比高血压、冠心病、糖尿病等常见慢性病，老年人出现的大小便失禁、吞咽困难、衰弱、失眠、跌倒等老年综合征表现，更容易被老年人及其家属忽视。在实际生活中，老年综合征的这些症状往往严重影响老年人的生理功能和生活质量，并对其预期寿命和健康寿命构成重大威胁。老年综合评估可早期识别老年综合征，全面掌握老年患者的身体状况，发现健康潜在风险，预防或减少老年综合征的发生，避免或延缓老年常见问题的出现。近期，本刊编辑部专访了四川大学华西医院老年医学中心主任吴锦晖教授，请她为大众普及一下老年综合征和老年综合评估的相关知识，旨在引起大众对老年综合征的关注，促使老年人能够积极进行老年综合评估，全面关注自身健康，提高老年人身体功能水平和晚年生活质量。

【专家简介】

吴锦晖，教授，博士生导师，四川大学华西医院老年医学中心主任、老年科主任，国家老年疾病临床医学研究中心副主任。四川省学术和技术带头人，四川省卫生领军人才，四川省卫生健康委学术技术带头人，美国哈佛大学访问学者，2021 年四川“最美科技工作者”。

从事老年医学研究和临床治疗20 余年，带领团队探索建立适合中国国情和中国老年人特色的医疗保健体系，为维护老年人生命质量、积极应对老龄化问题等做出重要贡献。作为国家重点研发计划项目负责人，承担国家科技部重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”专项，开发适合中国国情和老年人群特点的筛查工具、诊断工具，制定适宜性干预措施和行业规范，建立全国多地域包括两万人以上的老年综合评估数据库，为国家制定老年相关政策提供大数据支撑。在《American Heart Journal》《JACC-Cardiovascular Interventions》《Frontiers in Pharmacology》等杂志上发表文章70 余篇。

老年综合征的一种临床表现可由多种原因导致

吴教授指出，老年人群是一个庞大而有特殊生理特点的群体，随着年龄增长，老年人各器官系统会逐渐退化，慢性病发病逐渐增多。由于衰老、疾病、心理以及社会环境等多种不良因素累加，引起老年人多个系统对应激事件表现出脆弱性，导致老年患者常常出现一些症状，如跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、抑郁、疼痛、睡眠障碍、便秘、营养不良、衰弱、肌少症、多重用药、吞咽困难等。这种由多种原因或多种疾病造成的非特异性的同一临床表现或问题，统称为老年综合征，它是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果。这些症状会严重损害老年人的生活功能和影响老年人的生活质量，而且会显著缩短老年人的预期寿命。在65 岁以上老年人群中，老年综合征的发病率超过30%，在住院的老年患者中，这一比率更高。

2013 年，亚太地区老年医学会发表相关共识，指出老年综合征包括痴呆、跌倒、抑郁、谵妄、感觉改变（听力和视力障碍）、肌肉减少症、衰弱、营养不良、慢性疼痛、压疮、尿失禁、多药共用。它们与传统临床医学提到的综合征有着本质的区别。老年综合征强调一种临床表现背后是由多种原因导致而成，而临床医学中的综合征则指的是一种病因导致多种表现。在实际生活中，各种老年问题可相互影响，形成恶性循环，引起患者功能和生活质量进行性下降，甚至致残或致死。例如，营养不良、肌少症、尿失禁与跌倒有关，跌倒后发生骨折，继而卧床，出现压疮、感染、抑郁等影响康复。而这些老年问题如果能被及时筛查，及早干预，结局是可以改善的。所以，老年综合征的识别和老年综合征的评估被认为是老年医学的核心内容和最重要的工作方法之一。

老年综合评估是筛查老年综合征的有效手段

吴教授介绍，由于老年疾病绝大部分是无法治愈的，因此在老年人的医疗照护实践中，如何实现全面综合评估老年人的功能状况，如何准确地对症干预使得老年人“老而不病或老而少病、病而不残、残而不废”才是至关重要的。

老年综合评估是现代老年医学的核心技术之一，是筛查老年综合征的有效手段。老年综合评估主要分为六大评估内容：①一般的医学评估，内容包括病史采集、体格检查和各种辅助检查；②躯体功能评估，内容包括日常生活能力、营养状况、平衡功能与步态、视听功能等；③精神心理状况评估，内容包括认知功能、抑郁与焦虑、情绪及情感、老年谵妄等；④社会行为能力评估，内容包括老年人的角色和角色适应、文化、家庭和人际关系等；⑤环境健康评估，内容包括居住环境、社会环境、精神环境和文化环境等；⑥其他评估，内容包括生活方式、物质滥用等。

传统的医学评估（病史、查体及辅助检查）局限于疾病评估，不能反映功能、心理及社会方面的问题。老年综合评估是以“人”为中心的一种诊疗模式，是对老年人生理、认知、心理及社会适应情况，采用多学科团队合作进行多方面、多层次的评估及诊疗，更多关注的是老年人的全面功能状况和生命质量，它不同于传统的医学评估，还包括非医学方面的评估，如社会服务评估、社会学演变而来的智能量表评估、康复医学演变而来的功能评估等。老年综合评估能够及时识别老年综合征，发现老年人频繁出现的健康问题，分析哪些干预措施有助于维持老年人的功能水平和独立生活能力，依据其医疗、心理和社会需求进行早期干预，目的在于维持老年人功能水平和保证他们的生活质量。

这些老年人将在老年综合评估中受益最多

吴教授谈到，老年综合评估的适宜对象是病情复杂（有多种慢性疾病、老年综合征、伴有不同程度功能损害及心理、社会问题）且有一定恢复潜力的虚弱老年人，因为他们从老年综合评估中受益将会最多。

老年综合评估要考虑到老年人的病情、功能障碍、家庭支持和交通工具等隐私。如病情加重而未影响到功能状态，可由社区医师来评估。一旦影响功能状态时，需到医院或其他养老机构进行老年综合评估。在人力和时间有限的情况下，为了有效地发现老年人的健康问题，问诊时可将老年综合征以问题为导向的方式，融入传统病史询问和查体之中，以筛查出老年人的健康问题，再做详细评估。有国外学者建立了简易老年病学筛查评估量表，对筛查老年人一些常见的老年综合征症状十分有效。

老年多学科整合团队是老年综合征的重要诊疗模式

对老年综合征进行评估的目的在于随后的干预，经过上述评估后，判定结果为良好的老年人群则纳入慢病管理和单科会诊模式；判定为老年综合征的高危人群，若目前病情处于稳定期则进入多学科团队管理模式，如因某种急性疾病处于病情加重期，则需要专科就诊治疗急性疾病，并根据病情进行必要的干预后评估以便根据老年综合征和疾病的情况调整干预治疗措施而循环管理。

老年医学多学科整合团队如今成为老年综合征的重要诊疗模式，可及早发现和干预问题，并定期评估诊疗效果，调整治疗方案，更切合老年患者的实际。涵盖老年科医师、护师、临床药剂师、康复师、营养师等在内的多学科团队，一方面管理老年患者多系统疾病，斟酌多重用药，另一方面积极协助患者进行相应的康复锻炼、营养支持，维护促进功能。此外，团队的有效合作还包括对老年人功能状态的改善，增加他们对幸福的感知，以及对他们的精神状态及抑郁的改善，这些均与疾病的预后密切相关。

及时、持续的老年综合评估可有效预防老年综合征

吴教授表示，老年综合征的及时识别、及早管理大大改善了老年患者的整体功能状态并有利于老年疾病的转归，如降低跌倒发生率，减少脆性骨折发生率，改善营养状态及衰弱，提高人体机能，减少长期卧床的发生率，降低肺部感染发生率等。因此，老年综合评估及多学科整合团队服务在老年综合征的识别和干预过程中发挥着重要的积极作用。

老年综合评估更关注预防医学而非急性病医疗，更关注改善或维持功能水平而非寻求“治愈”，为反复就诊、住院且难以随访管理的患者提供长期支持；为老年患者提供诊断帮助，制定治疗和随访计划，建立多学科整合团队服务机制，帮助患者有效地利用医疗资源，避免再次住院。因此，及时、持续性的老年综合评估可以有效地预防老年综合征，改善机体功能，提高生活质量。