华小胜，戴新龙，周川

泗洪县第一人民医院普外科 （江苏泗洪 223900）

目前，胆囊良性疾病的发病率较高，发病原因多与患者的饮食习惯及生活习惯相关，临床多采用超声、CT、X 线等方式诊断，采用开放性胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术治疗，但由于腹腔镜具有创伤小、易恢复等优势，故将腹腔镜胆囊切除术作为纠正疾病、改善临床症状的主要治疗方式。手术入路是影响患者应激反应、疼痛程度及预后的重要因素，因此，手术入路的选择成为临床医师需重点关注的内容[1]。腹腔镜胆囊切除术中，术者常根据自身经验采用顺行或逆行胆囊剥离，具备理想疗效，但创伤大，违背解剖学原理，易引发严重应激反应；与顺行或逆行胆囊剥离比较，侧方入路剥离胆囊使用由浅及深的解剖方式更具合理性，同时由于胆囊纵轴较长，可进一步避免胆囊床受力不均诱发肝脏撕裂[2-3]。鉴于此，本研究探究不同手术入路对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年8月于我院接受腹腔镜胆囊切除术的68例患者作为研究对象，根据治疗方式的不同分为对照组和试验组，各34例。试验组男16例，女18例；年龄39～65岁，平均（58.26±2.04）岁；病程0.5～8.0年，平均（3.65±0.21）年；合并症，动脉硬化4例，肺气肿3例，糖尿病11例，高血压8例；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级10例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例。对照组男20例，女14例；年龄40～67岁，平均（60.51±2.56）岁；病程0.5～9.0年，平均（3.77±0.15）年；合并症，动脉硬化6例，肺气肿2例，糖尿病13例，高血压10例；ASA分级，Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级11例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署同意书。

纳入标准：符合腹腔镜胆囊切除术指征；经影像学检查确诊为胆囊腺肌症、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等疾病；ASA 分级Ⅰ～Ⅲ级；具备常规沟通能力；病历资料完整。排除标准：影像学检查确诊为复杂性胆囊疾病；急性胆囊疾病；存在腹部手术史；合并心、肝、肾功能疾病；伴恶性病变。

1.2 方法

两组均呈仰卧位，实施全身麻醉后，于脐部做一切口，并于CO2气腹的基础上，在Trocar（10 mm）辅助下置入观察镜，以此作为观察孔，探查腹腔内各位置情况，与此同时，于右侧肋缘下锁骨中线处做一切口，以此作为辅助孔，并于剑突下腹白线处做一切口，以此作为操作孔，抓持胆囊壶腹部，予以胆囊三角的脂肪组织及侧浆膜组织钝性分离，予以胆囊前后三角解剖，以确保术野充分暴露，将近远两端胆囊管夹闭后离断，基于此，夹闭胆囊动脉。

对照组采用顺行或逆行剥离胆囊：抓持胆囊颈，利用电钩由上至下完成胆囊顺行剥离，针对存在严重胆囊粘连的患者，剥离过程中予以顺逆结合或逆行剥离方式，使胆囊与胆囊床分离。

试验组采用侧方入路剥离胆囊：持钳提起胆囊纵轴中下部向胆囊床牵引，行胆囊分离，在胆囊剥离的同时予以电钩方向调整，沿胆囊纵轴游离，并予以局部电凝，沿横轴剥离胆囊，待剥离至右侧缘时，抓持胆囊颈部向上牵拉，使胆囊彻底、完整剥离。

两组均于胆囊剥离后利用取物袋将胆囊完整取出，并探查术野情况，予以腹腔冲洗；针对剥离过程中出血患者，利用敷料或喷凝方式予以止血；针对创面渗血量较大患者，予以引流管留置，切口缝合，术毕；于术后6 h，患者按照流食、半流食、普食的顺序进食，予以生命体征观察，根据自身情况办理出院，定期复查。

1.3 观察指标

比较两组血清相关应激指标及视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。（1）血清相关应激指标：术前、术后12 h，采集患者空腹静脉血5 ml，以3 000 r/min 离心20 min，取上层血清待检，采用酶联免疫吸附试验（试剂盒：上海晶抗生物工程有限公司）严格依据试剂盒步骤检测肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α） 、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）水平。（2）VAS 评分：术后6、12、24 h，使用1根10 cm 的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为0分和10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，分数越高表示疼痛越剧烈，指导患者在游动标尺上标记能够代表自己疼痛程度的位置。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血清相关应激指标

术前，两组TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后12 h，两组TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血清相关应激指标比较（±s）

表1 两组血清相关应激指标比较（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；TNF-α 为肿瘤坏死因子-α，IL-6 为白细胞介素-6，CRP 为C 反应蛋白，NE 为中性粒细胞弹性蛋白酶

组别 例数 TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）术前 术后12 h 术前 术后12 h试验组 34 0.52±0.08 0.93±0.12a 0.83±0.14 3.35±0.51a对照组 34 0.50±0.07 1.92±0.23a 0.80±0.12 4.82±0.75a t 1.097 22.252 0.949 9.451 P 0.277 0.000 0.346 0.000组别 例数 CRP（mg/L） NE（µg/L）术前 术后12 h 术前 术后12 h试验组 34 0.87±0.15 2.98±0.49a 0.20±0.03 1.26±0.21a对照组 34 0.89±0.13 4.25±0.72a 0.21±0.03 2.68±0.40a t 0.588 8.503 1.374 20.719 P 0.559 0.000 0.174 0.000

2.2 VAS 评分

试验组术后6、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后24 h VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组VAS 评分比较（分， ±s）

表2 两组VAS 评分比较（分， ±s）

注：VAS 为视觉模拟评分法

组别 例数 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组 34 3.25±0.51 1.58±0.23 1.19±0.17对照组 34 4.17±0.56 3.23±0.49 1.25±0.20 t 7.083 17.774 1.333 P 0.000 0.000 0.187

3 讨论

目前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病患者的主要方式，其入路选择成为临床重点关注的问题。腹腔镜胆囊切除术中，采用传统顺行或逆行方式予以胆囊剥离，无法明确探查解剖间隙，其主要原因与胆囊剥离过程中首先针对较深层的胆囊颈部予以剥离处理，违背腹腔镜微创手术由浅至深的治疗原则，同时对可能存在较严重粘连问题的处理较为复杂有关[4-5]。与传统剥离形式相比，腹腔镜胆囊切除术中经侧方入路予以胆囊剥离，较符合微创手术治疗由浅至深的治疗原则，使解剖路径更具合理性，同时由于胆囊纵轴长度较长，剥离过程中可使胆囊床更均匀受力，有效避免过度牵拉，除此之外，术野充分暴露，更利于操钳进行方向调整，确保胆囊的连续性剥离，进而缩短手术时间，改善预后[6-8]。

TNF-α、IL-6、CRP、NE 为术后创伤的血清应激指标，本研究结果显示，术后12 h，两组TNF-α、IL-6、CRP、NE 水平均高于术前，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明与顺行或逆行剥离胆囊比较，侧方入路剥离胆囊用于腹腔镜胆囊切除术患者中具有创伤小、易恢复的优势，可进一步降低患者的应激反应。分析原因在于，腹腔镜胆囊切除术患者由于受到机械性刺激，机体会产生不同程度的应激反应，与传统顺行或逆行胆囊剥离相比，侧方入路胆囊剥离可有效降低手术创伤，从而减小应激反应，降低相关应激指标水平[9-10]。本研究结果还显示，试验组术后6、12 h VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；说明与顺行或逆行剥离胆囊相比，侧方入路剥离胆囊用于腹腔镜胆囊切除术患者中可缓解术后疼痛。分析原因在于，由于传统胆囊剥离在胆囊剥离过程中对机体造成的创伤性大，因此，术后疼痛程度高[11-12]；加之相关应激指标水平显著提升是导致机体炎症反应发生的关键，同时也是导致疼痛依存的主要原因，因此，术后短时间内侧方入路剥离胆囊患者疼痛程度低于传统形式剥离胆囊患者，但两种方式远期疼痛程度无较大差异。

综上所述，与顺行或逆行剥离胆囊比较，侧方入路剥离胆囊用于腹腔镜胆囊切除术患者中具有创伤小、易恢复的优势，可进一步降低患者应激反应、缓解患者术后疼痛。