肖子杰，张海召

（广东省深圳市前海蛇口自贸区医院 心血管内科，广东 深圳 518067）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）作为一类心血管疾病，随着社会经济的快速发展，人们的生活水平随之上升，在这种情况下，社会老龄化作为当下的严重的问题，各类疾病的发生率也明显提高。冠心病的主要发生原因是冠状动脉在多种原因的作用下出现粥样硬化，进而心肌血流灌注降低，最终导致心肌缺血缺氧，疾病发生。冠心病作为一种因各类因素共同导致的心血管疾病，包括高血压、糖尿病、高脂血症在内的疾病均会诱发冠心病的发生，针对高龄患者而言，在年龄因素下，机体各项功能降低，基础疾病众多，患有高血压和糖尿病的几率也会随之上升，故高龄患者成为了冠心病的高发人群，对其生命以及生活质量造成了严重影响。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是在冠心病一类有效的治疗措施，操作便捷的同时创伤性较小，并且治疗效果理想。但是作为一种侵入性操作，在高龄患者机体功能较差因素的影响下，各类并发症的发生风险较高，例如出血、亚急性血栓等，其中以出血并发症的发生率最高，若无法及时治疗，将会导致严重的不良后果，甚至死亡。需要明确的是，出血的发生和患者的预后具有一定联系，出血严重程度的不同会对其预后造成不同的影响。故为研究在老年冠心病患者中PCI 术后严重出血的影响因素，现对我院80 例行PCI 的冠心病患者基础资料进行分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2019 年1 月至2020 年12 月于深圳市前海蛇口自贸区医院行PCI 的老年冠心病患者80例作为研究对象，根据在PCI 术后是否发生出血症状将其分为无出血组50 例和出血组30 例。无出血组男22 例，女28 例；平均年龄（54.5±17.5）岁；平均身高（168.79±7.51）cm；平均体重（70.14±9.70）kg。出血组男14 例，女11 例；平均年龄（67.81±11.39）岁；平均身高（167.30±6.68）cm；平均体重（67.60±14.71）kg。两组患者的各项基础资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：所入选患者均符合《冠心病影像学诊断》［1］标准；年龄＞50 岁；需实施PCI 者；具有完善的临床资料。排除标准：合并肝、肾严重功能障碍者；合并凝血功能障碍或恶性肿瘤者；对PCI 不耐受者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 治疗方法 选择股动脉、桡动脉入路，塞尔丁格穿刺法，Song 插管，6/7F 动脉鞘管，冠状动脉造影，明确冠状动脉的疾病情况，确定血管位置的狭窄程度，实施球囊扩张以及支架。要求患者在术前口服阿司匹林肠溶片300 mg，波立维300 mg 顿服。术中静脉注射肝素100 u/kg，若手术需延长，则每延长1 h，加肝素2 000 u，术后服用阿司匹林、氯吡格雷。

1.2.2 严重出血评估标准 若患者符合任一标准，则判定为PCI 术后严重出血：①出血性休克、致命性出血；②颅内、心包腔等重要组织或脏器出血；③血红蛋白降低≥3 g/dL；④需全血输注或＞2单位红细胞以上的出血。⑤血流动力学波动较大，血肿直径＞5 cm，可能需行二次手术。

1.3 观察指标

统计出血组的发生率和出血类型，并确定两组患者的临床特征，包括性别、不稳定心绞痛、高血压疾病、糖尿病、胃部疾病、年龄以及血管闭合器使用。检测两组患者的红细胞计数、术前血红蛋白以及血小板计数。记录两组患者的手术信息，包括急诊手术、手动止血、＞6F 鞘管、球囊扩张位置、球囊扩张次数以及支架数量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（）表示，经t检验；计数资料以百分率（%）表示，经χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 严重出血率以及类型

在80 例行PCI 的冠心病患者中，共30 例发生严重出血症状，占比37.5%，出血类型见表1。

表1 严重出血率以及类型

2.2 两组患者的临床特征情况比较

比较两组患者的临床特征发现，女性、高血压、胃部疾病史、年龄≥60 岁、血管闭合器方面两组患者差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的临床特征情况 ［n(%)］

2.3 两组患者的血液指标比较

两组患者的红细胞计数、术前血红蛋白以及血小板计数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者的血液指标比较（）

表3 两组患者的血液指标比较（）

2.4 两组患者的手术指标比较

在手术方面，两组患者球囊扩张次数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的手术指标比较 ［n(%)］

3 讨论

PCI 作为当下主要治疗冠心病的有效措施，随着气囊扩张以及支架的使用，会不同程度的对冠状动脉内膜起到压迫作用，最终影响了冠状动脉内膜的稳定性，激活血小板，长期聚集在受到损伤的位置［2］。在PCI 手术治疗中，尽管可以通过使用抗血小板药物或抗凝药物来控制血小板的聚集，从而发挥预防血栓的作用，但随之而来的也会影响凝血功能，最终提高出血的风险，对患者的预后造成不良影响［3］。PCI 术后若存在严重出血，会大幅延长康复周期，也对临床治疗提出了更高的要求。故在术中准确了解主要诱发因素，综合疾病情况实施全面评估，能一定程度上降低出血的发生率［4］。

结合本研究结果显示，年龄、性别、消化系统疾病、大规格鞘管使用、多次球囊扩张以及血管闭合器使用是诱发严重出血的主要因素。从当下的研究成果来分析，其得出的结论差异较大，其中主要因素在于对严重出血的评估标准不统一［5］。并且对出血症状评估标准的不同，也会深入影响到治疗和药物的效果，故统一出血的评估标准对研究的方向具有重要意义。随着患者年龄的上升，动脉发生生理性病变的风险也会随之提高，血管脆度提高也增加了血管破裂的发生率，对于高龄患者而言，机体中的各类脏器代偿功能降低，机体抵抗力下降，在抗凝药物的应用下，对其耐受程度也会降低，从而引发药物积蓄，提高了出血的发生率［6］。在本研究中，女性的出血风险较之男性高，主要因素在于女性的肌肉结构更为松弛，血管出血以及假性动脉瘤的发生率高，因此在止血处理当中，需完善压迫止血处理，如有必要建议自桡动脉路径开展手术措施，以此方式来降低外周血管并发症的发生风险［7］。同时也有相关研究结果证明，低体重者也是诱发出血的主要因素。在本研究中，消化道系统出血也是诱发PCI 术后严重出血的主要因素。主要原因在于PCI 术后会随着抗血小板药物的使用，会提高消化道出血的可能性，其中阿司匹林会损伤患者的胃肠黏膜，并且在用药时间的不断延长后，疾病的损伤程度也会随之增加。同时需要注意的是，术后氯吡格雷的应用会引发多种消化道不良反应，从而导致异常发生。特别是在高龄群体当中，一旦发生上消化道出血，普遍出血量较大，对止血处理工作提出了更高的要求，而且加之高龄患者的耐受性较差，从而提高了病死率。从该结果中得知，当对于冠心病且需要PCI 手术治疗的患者中，若既往存在消化道疾病病史，要求在术中结合实际情况降低肝素的使用量，并严格检测各项生理指标，警惕出血的发生。随着球囊扩张次数的上升，也证明患者的病变血管数量较多或者存在严重病变，因此要求手术的时间也会延长，在上述因素的影响下，肝素的使用剂量也会上升，提高了血管内膜的损伤，往往在手术后为预防血栓的发生，术后要求患者提高抗凝药物的应用剂量，再度提高了出血的可能性。大号鞘管在进入动脉鞘的过程中，鞘芯对动脉血管壁以及静脉血管壁起到了穿透作用，损伤了血管内膜。此类鞘管能降低血管壁以及皮下组织移除管后的回位封口能力，故也会间接提高出血的风险［8］。因此在术前，合理选择穿刺位置，在手术过程中控制抗凝药物的使用剂量，并术后严格观察生命体征，若发现异常需及时处理，也是预防严重出血的有效措施。从当下情况分析，尽管对于出血的定义存在差异，但年龄因素是冠心病PCI 术后严重出血的主要因素，因为年龄的提高，机体脏器功能以及抵抗力降低，对抗疾病的能力也受到影响，对各类使用药物的耐受程度较差，药物难以在机体得到有效分解，故聚集于体内，提高术后严重出血的可能性。在低体重方面，相关研究中证明，低体重患者的出血风险较高，主要是因为抗血栓药物的使用对患者的体质量具有一定要求，且不同体质量所使用的药物剂量也均不相同，故在临床中需要结合病人的体重情况酌情选择抗血栓药物的剂量。若患者具有心肌梗死以及PCI 史，要求在治疗过程中，最少使用1 至2 种抗血栓或抑制血小板药物，故提高了严重出血的风险。故在PCI 或二次手术抗凝药物的使用当中，会提高抗凝药物的负荷量，提高术后出血的可能性，在再手术中，若选择同样的穿刺位置，穿刺出血风险的上升是必然的结果。要求临床治疗当中，合理选择抗凝类药物，保证股动脉穿刺成功率，避免反复穿刺所导致的出血［9］。综合来说，针对PCI 术前以及术后的干预工作，在预防术后严重出血当中具有重要意义。在常见的术后并发症中包括心律失常、出血、低血压等，针对术后发生心律失常的患者而言，应当给予持续心电监护，并及时发现，给予抗心律失常治疗处理。PCI 作为一种侵入性操作，在术后应当了解病人的出血倾向，包括股动脉穿刺点是否存在血肿或渗血情况，并做好标记，留意后续是否存在扩大的倾向。针对已经发生血肿的病人，应当限制下床时间，在移除制动后在缓慢恢复活动，可减少出血的风险。对于肥胖或高龄女性，因为其皮肤松弛，出血的发生率较之男性更高，故需限制术侧肢体的活动。低血压的主要发生原因在于禁食或造影剂的高渗作用，在术后需恢复饮食，并补充水分，补足血容量，以此方式来预防低血压的发生［10］。

综上所述，影响冠心病行PCI 患者术后严重出血的因素众多，其中包括了年龄、性别、消化系统疾病、大规格鞘管使用、多次球囊扩张以及血管闭合器等，故若要以最小的风险保证治疗效果，就要从综合全面的角度对患者进行评估，结合年龄、性别等情况制定合理的治疗方案，并且在术后落实完善的病情观察工作，警惕出血的发生，保障患者预后。