张元涛

新泰市人民医院脊柱外科，山东新泰 271200

膝关节是胫骨近端、股骨远端与髌骨之间的关节，而胫骨平台是其重要的负重结构，一旦在外力作用下发生骨折能够引起内外平台受力不均，继而影响关节活动功能[1]。复杂胫骨平台骨折是胫骨骨折的严重类型，可以累及腓总神经、韧带与半月板，严重影响患者的膝关节功能[2]。同时，复杂胫骨平台骨折关节面严重受损，内外踝骨无法保证支持的稳定性，治疗起来十分棘手[3]。目前，临床针对复杂胫骨平台骨折主要采用钢板内固定术治疗，以期间接复位与固定关节，重建关节稳定性，保证关节活动度，以利于尽早开展功能训练。然而，不同钢板内固定方式在复杂胫骨平台骨折中的应用效果存在差异性[4-5]。常规单侧锁定钢板内固定（unilateral locking plate internal fixation，ULPIF）术式在直视下开展复位固定操作，操作简单，但其稳定性有所欠缺，且存在较高的并发症风险。近年来，随着内固定技术的发展，双切口双钢板内固定（double incision double plate internal fixation，DIDPIF）日趋成熟，具有骨折复位良好、固定牢靠等优势。选取新泰市人民医院2018年9月—2021年8月收治的82例复杂胫骨平台骨折患者，分别对其应用ULPIF 与DIDPIF 进行治疗，通过观察两种技术的效果，旨在为该病治疗方案提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的82例复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象。按照随机数表法分组，每组41例。对照组中男25例，女16例；年龄32~65岁，平均（43.52±4.85）岁；致伤原因为跌倒摔伤16例，交通伤20例，其他5例；Schatzker 分型为Ⅴ型29例、Ⅵ级为12例。研究组中男23例，女18例；年龄32~66岁，平均（43.48±5.03）岁；致伤原因为跌倒摔伤15例，交通伤21例，其他5例；Schatzker 分型为Ⅴ型28例、Ⅵ级为13例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究已经获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合《实用骨科学》第4 版[6]中对于复杂胫骨平台骨折的诊断标准，并具有内固定手术的适应证；闭合性骨折；Schatzker 分型为Ⅴ~Ⅵ型；研究方案已取得患者与其家属的知情同意权。排除标准：其他类型骨折者；开放性骨折者；肝肾功能不全或严重脏器功能障碍者；自身免疫系统疾病者；恶性肿瘤者；精神系统疾病者。

1.3 方法

对照组患者行ULPIF 治疗，方法：全麻或硬膜外麻醉下实施手术，将患者调整为平卧体位，在其膝内后侧开放弧形切口，尺寸为8~12 cm，充分暴露出胫骨外侧膝关节与踝关节，以撬拨方式对塌陷关节面进行复位，填充异体松质骨条，保持关节面平整，达到良好的解剖复位状态，之后在胫骨解剖力线恢复后临时固定克氏针。C 臂X 线机下观察关节面，若无异常选择尺寸适当的钢板固定外侧髁平台。完成后常规冲洗止血，关闭切口，留置引流管。研究组患者行DIDPIF 治疗，方法：全麻或硬膜外麻醉下实施手术，将患者调整为平卧体位，在膝关节后侧开放10 cm 手术切口，暴露胫骨内侧与后侧缘平台位置，根据患者情况解剖复位骨折部位，恢复其胫骨内侧柱的力线，选择尺寸适当的支持钢板固定在局部骨折部位。之后从膝关节外侧开放10 cm手术切口，松解局部组织，暴露膝关节与胫骨外侧髁，撬拨塌陷的关节面，使其恢复至正常形态，根据手术部位情况填充松质骨。C 臂X 线下观察关节面情况，若复位良好选择尺寸适当的胫骨外侧支持钢板进行固定。完成后常规冲洗止血，关闭切口，留置引流管。两组术后2 d 将引流管拔除；术后3 d 内使用抗生素预防感染；术后3 d 时指导患者适当进行床上肌肉训练；术后4~6周内给予膝关节石膏固定，期间适当离床活动，术后6周拆除石膏；术后2个月轻度负重活动。

1.4 观察指标

①针对两组术中的手术时间、出血量，以及术后的骨折愈合时间进行比较。②随访6个月，通过膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS）比较两组膝关节功能恢复的优良率。HSS 量表包括功能、疼痛、肌力、活动度、稳定性、屈曲畸形、减分项目7个项目，评分范围为0~100 分，其中85~100 分为优，70~84 分为良，60~69 分为可，0~59 分为差。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100.00%。③比较两组并发症，包括退行性关节炎、切口感染、关节僵直与钢板松动或断裂。

1.5 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（xˉ± s）表示，组间差异比较采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组者术中情况与骨折愈合时间比较

两组术中手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组骨折愈合时间较对照组短，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组患者术中情况与骨折愈合时间比较(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions and fracture healing time between the two groups of patients (±s)

表1 两组患者术中情况与骨折愈合时间比较(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions and fracture healing time between the two groups of patients (±s)

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2.2 两组膝关节功能恢复优良率对比

研究组膝关节功能恢复的优良率92.68%较对照组73.17%高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者膝关节恢复情况比较[n(%)]Table 2 Comparison of knee joint recovery between two groups of patients [n(%)]

2.3 两组并发症比较

研究组并发症发生率4.88% 显著低于对照组21.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者术后并发症情况对比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

3 讨论

胫骨平台骨折属于临床常见的关节内骨折，多由外翻、内翻暴力或轴向负荷所致[7]。膝关节是下肢主要的承重关节，与其余部位相比软组织覆盖血运不佳，一旦发生复杂胫骨平台骨折，往往累及干骺端与两髁，治疗难度较高[8]。目前，临床针对复杂胫骨平台骨折的治疗方式尚未达成统一意见，最为理想的方式需要达到满意的关节面解剖复位效果，保证塌陷关节面复位可以植骨填充，以利于术后功能训练[9]。

ULPIF 是胫骨骨折的常规治疗手段，可以有效固定胫骨平台，操作简便，现已在临床得到了广泛开展[10]。然而，由于复杂胫骨平台骨折破碎骨块复位较为复杂，加之解剖复位关节面、填充塌陷关节面、修复半月板与韧带损伤等操作难度高，ULPIF 难以保持髁间骨折块的稳定性，固定效果仍有欠缺[11]。DIDPIF 技术能够有效弥补ULPIF 的不足之处，其利用双钢板的支撑作用最大程度上恢复了患者关节部位的解剖结构，利于完成植骨填充，修复关节面缺损，继而快速改善骨折处的解剖形态，强化骨折稳定性，促进骨折愈合[12-13]。黄海波等[14]的一项随机对照研究显示，25例复杂胫骨平台骨折患者接受DIDPIF 治疗后膝关节功能恢复的优良率88.0%显著高于ULPIF 治疗患者的72.0%；本文结果与上述结果相近，研究组膝关节功能恢复的优良率92.68%较对照组73.17%高（P<0.05）。可见，ULPIF 仅使用一块钢板维持胫骨外侧的稳定性，骨折端固定性有所缺失，不利于术后早期活动，膝关节难以达到满意的康复效果；DIDPIF 则对骨折端进行了持续且稳定的固定，能够避免膝关节力线变化与骨折再移位，为膝关节康复提供了有力的保障。黄科等[15]将58例胫骨平台骨折患者作为研究对象，对其分别应用DIDPIF 与ULPIF治疗，结果发现DIDPIF 组手术时间（96.47±6.52）min、术中出血量（273.42±13.33）mL与ULPIF组（94.63±6.63）min、（270.52±12.52）mL 相近（P>0.05），而愈合时间（12.41±2.10）周短于ULPIF 组（16.63±3.69）周（P<0.05）。本文结果指出，在手术时间与术后出血量比较中，研究组（95.45±13.52）min、（280.65±49.52）mL与对照组（94.59±12.98）min、（278.65±50.32）mL 对比差异无统计学意义（P>0.05）；研究组骨折愈合时间（12.39±2.12）周较对照组（16.60±2.50）周短（P<0.01）。结果说明，DIDPIF 能够为患者骨折断面提供足够的支撑作用，并对骨折断端进行加压固定，与ULPIF 相比稳定性更好，利于尽早开展功能训练，继而缩短了康复速度。从安全性来看，袁卫星[16]对30例复杂胫骨平台骨折患者实施了DIDPIF 治疗，结果发现该组术后并发症10.00%显著低于另30例接受ULPIF 治疗对照组的33.33%（P<0.05）。本研究显示，在并发症发生率比较中，研究组4.88%显著低于对照组21.95%（P<0.05）。DIDPIF 利用内侧钢板的支撑作用能够提高抗压负荷与强度，利于患者尽早离床活动，不仅保障了关节功能的恢复效果，且最大程度上降低了内翻、低轴向等应力作用所致的骨折不愈合风险。此外，DIDPIF 使用双切口操作，能够减少对血供较差部位与软组织区域的损伤，进一步降低并发症风险[17-18]。

综上所述，相较于ULPIF，DIDPIF 治疗复杂胫骨平台骨折的效果与安全性更为显著，适于临床推广。