寇雨霏，赵华见，刘潺潺

中国科学院大学深圳医院（光明）神经内科，广东深圳 518107

随着人们生活方式日益改变以及人口老龄化问题的逐渐凸显，急性脑出血患者的发病率正呈逐年攀升趋势，本病具有发病急、病情进展快以及病死率高等特点，对患者的神经功能产生不同程度的损害，可引起言语障碍、吞咽障碍、偏瘫以及意识障碍等[1-2]。目前，临床上主要重视急性脑出血患者受损躯体功能的恢复方面，往往忽视了患者的精神状态。卒中后抑郁（post stroke depression, PSD）作为临床常见脑血管病并发症之一，不仅增加了患者住院天数以及死亡风险，同时会影响患者神经功能、运动功能以及认知功能的恢复[3]。因此，进一步研究PSD 相关危险因素，并根据其关联性，可有效预防卒中后抑郁的发生及进展，最大限度的改善脑卒中患者的生活质量。本文通过研究2021年5—10月中国科学院大学深圳医院收治的212例急性脑出血患者为研究对象，并构建抑郁预测模型，旨在为临床诊治提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的212例急性脑出血患者为研究对象。患者及其家属在同意书上签名，且医院伦理委员会已核准。所有受试者均根据是否并发抑郁分为抑郁组53例、无抑郁组147例。其中急性脑出血后抑郁诊断标准参照HAMD-24 评分[4]进行：总分<8 分为无抑郁，≥8 分为轻度抑郁，≥17 分为中度抑郁，≥24 分为重度抑郁。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均在急性发病后2 周进入调查，病情稳定；②可正常交流沟通，且无阅读障碍，可独立完成相关问卷调查。排除标准：①伴有抑郁症、焦虑症或精神分裂症等精神疾病者；②肝、肾等脏器发生严重功能不全者；③因故无法完成相关调查/研究者。

1.3 方法

基线资料调查：通过医院自制的一般情况调查问卷完成，主要内容涵盖年龄，性别，家庭收入情况，体质指数，职业类型，卒中部位，出血量，基础病史，吸烟史，饮酒史，C 反应蛋白（C reactive protein, CRP），血小板与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio, PLR），中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR），美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评分。

1.4 观察指标

分析急性脑出血患者并发抑郁的单因素及影响因素，建立并验证急性脑出血患者并发抑郁风险预测模型。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件处理数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间差异比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。采用单因素Logistic 回归分析筛选出急性脑出血并发抑郁的影响因素，然后采用多元Logistic 回归构建急性脑出血并发抑郁预警模型，最后使用MatlabR 2010b 工具包进行基于BP 神经网络构建急性脑出血并发抑郁的人工神经网络模型。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 急性脑出血患者并发抑郁单因素分析

经单因素分析发现，职业类型、病变部位（额头、丘脑）及血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 评分均和急性脑出血患者并发抑郁有关（P<0.05），见表1。

表1 急性脑出血患者并发抑郁单因素分析Table 1 Univariate analysis of depression in patients with acute cerebral hemorrhage

2.2 急性脑出血患者并发抑郁影响因素的多因素Logistic 回归分析

经多因素Logistic 回归分析可得：脑力型职业、额叶病变、丘脑病变、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 评分均是急性脑出血患者并发抑郁的危险因素（OR>1，P<0.05），见表2。

表2 急性脑出血患者并发抑郁影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors of depression in patients with acute cerebral hemorrhage

2.3 急性脑出血患者并发抑郁风险预测模型的建立及验证

建模集与验证集的H-L 拟合优度检验（χ2=5.912，P=0.134；t=5.036，P=0.689）。提示了预测模型的预测准确度较好，见图1、图2。

图1 模型预测建模集的急性脑出血患者发生PSD 的校正曲线Figure 1 Model Prediction Modeling Set Calibration Curve for PSD in Patients with Acute Intracerebral Hemorrhage

图2 模型预测验证集的急性脑出血患者发生PSD 的校正曲线Figure 2 The model predicts the calibration curve for PSD in patients with acute intracerebral hemorrhage in the validation set

3 讨论

迄今为止，关于PSD 的具体发病机制尚且存在一定的争议，目前普遍认为可能和生活环境、社会地位、脑出血部位以及工作性质等因素有关[5-6]。有研究学者认为PSD 发病是社会-生物-心理共同作用的结果，且反应性机制学说以及原发性内源机制学说是当下被广泛认同的学说[7-8]。前者认为患者在发生急性脑出血后，势必会出现肢体活动或（和）语言功能障碍，继而导致其生活自理能力以及交流能力降低，进一步促使其出现自卑情绪，调节情绪的能力降低，最终引发PSD。后者则涉及多个方面，其中神经递质异常表达、大脑解剖部位以及炎症细胞因子均参与了PSD 的发生、发展过程。尽管多年来针对PSD 的病因以及发病机制研究有了长足的发展和进步，但国内外学者对PSD 的研究尚且存在极大的分歧。由此可见，寻找与PSD 患者相关的特异性指标，对PSD 发生的相关因素和环节进行早期干预，具有重要意义，可更好的指导临床医疗工作。

Goldmann 等[9]的一项针对193例脑梗死患者的研究发现，PSD 的发病率为22.0%~32.6%,而国内文献报道脑梗死患者并发PSD 的概率8%~46%。本文结果发现，212例急性脑出血患者并发抑郁人数53例，发生率为25%，与上述研究结果相似，提示了急性脑出血患者并发抑郁的风险较高，不容忽视。此外，经单因素及多因素Logistic 回归分析发现：脑力型职业、额叶病变、丘脑病变、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 评分均是急性脑出血患者并发抑郁的危险因素。考虑原因，脑力型职业患者往往需运用大脑神经系统对工作任务实施记忆、研究，精神状况长期处于紧张状态，人际关系亦相对复杂，在发生急性脑出血之后因神经功能势必出现不同程度的损害，从而促使其难以正常归回岗位，使得其心理落差以及遭受的打击更大，因此更易并发抑郁[10]。而去甲肾上腺素以及5-羟色胺神经元胞体均位于脑干，其轴突主要是通过丘脑以及基底核抵达额叶皮质，因此上述部位的病变可能导致神经递质传导通路发生障碍，继而促使去甲肾上腺素以及5-羟色胺的含量减少，进一步增加了PSD 的风险[11]。CRP 属于急性时相蛋白之一，在机体出现炎症或损伤时，其在血液中的含量剧烈升高，而随着CRP 水平的升高，机体内的炎症反应加剧，从而导致机体内环境失衡，引发代谢紊乱，进一步导致患者的大脑内神经递质异常分泌，最终引发抑郁[12]。PLR 属于全身炎症标志物之一，其水平的升高往往反映了炎症反应的加重，继而诱导活化血小板内膜致密颗粒释放5-羟色胺，进一步诱发抑郁[13]。中性粒细胞的异常激活会通过释放活性氧的方式引发氧化应激反应，进一步在抑郁的发生、发展过程中起着至关重要的作用。而淋巴细胞属于外周血白细胞的重要组成部分之一，介导了特异性免疫反应，两者比值反映了机体炎症程度，即比值越高，患者炎症越剧烈，病情往往越严重，并发抑郁概率升高[14-15]。NIHSS 评分越高往往预示患者的病情较重，其中5-羟色胺以及多巴胺等胺类递质相关部委受损的概率较大，进一步增加了递质分泌紊乱的发生，从而促进了PSD 的发生。另外，本研究验证了风险预测模型的预测效能，结果发现其具备良好预测效能，提示了在临床实际工作中，医护人员可通过该模型对患者抑郁风险实施动态评估，并制订相关干预措施，以达到改善预后的目的。

综上所述，急性脑出血患者并发抑郁的影响因素包括脑力型职业、额叶病变、丘脑病变、血清CRP 水平、PLR、NLR、NIHSS 评分等。基于上述因素建立的风险预测模型预测效能良好，具有较高的临床推广应用价值。