伍德生，郭 晋，潘 莉，齐本权，肖 恒

(蚌埠医学院第一附属医院急诊内科，安徽 蚌埠 233004)

脓毒性休克是临床上死亡率极高的疾病之一，每年有数百万人因此而丧命。其发病原因主要为感染，机体在细菌感染之后，身体的代偿作用引发了感染性休克，所以脓毒性休克的本质就是机体对感染性因素的反映[1]。严重腹腔感染和脓毒症是引发脓毒性休克与多器官功能衰竭 (multiple systemic organ failure，MODF)的主要病因，严重时甚至导致患者死亡[2]。老年人应衰老全身器官老化，免疫力低下，所以老年人的死亡率与病重率相对年轻人要高[3,4]。经实验表明， LCR、NT-proBNP可以预测脓毒性休克患者的预后价值，且差异具有统计学意义[5]。氨基末端脑钠肽前体(N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP)是目前最重要的心脏功能生物标志物，乳酸清除率(clearance of lactic acid，LCR)即初始动脉血乳酸浓度和观察点动脉血乳酸浓度的差值与初始动脉血乳酸浓度的比值[6]。从目前的研究成果看，少有研究对脓毒症休克的病因作分层分析，且样本量较少，年龄对LCR和NT-proBNP对预测感染性休克病死率的价值以及截点仍需进行更深入、更大样本、多中心的研究[7]。基于此，本实验应用回顾性实验，选取2017-06～2020-06来我院就诊的脓毒性休克患者共计82名，通过测量他们的LCR、NT-proBNP值判断其对脓毒性休克患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 入选标准

选取2020-06～2021-06月中本院收治的脓毒性休克病人82名作为研究对象，回顾性分析其临床资料。纳入标准：①经2011年,美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians，ACCP)和美国重症医学会(Society of Critical Care Medicine，SCCM)的相关标准确诊为脓毒性休克患者[8]；②患者无其他并发症；③临床资料完整；④患者家属同意患者参加此次研究，且均已签署知情同意书。排除标准：①有先天性心脏病病，慢性肾炎或肝功能不全的患者；②生存期<3d；③合并其他恶性肿瘤。根据患者的年龄划分为老年组与青年组，两组患者的基础资料(身高、体质量、性别、住院时间)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后1、3、5d以电化学发光法检测 NT-proBNP、LCR水平；LCR=(初始乳酸值-复查乳酸值)/初始乳酸值×100%。评估急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)评分，APACHEⅡ评分是由急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最后分为3者之和。理论最高分71分，分值越高，病情越重。比较不同年龄组患者NT-proBNP、LCR水平及APACHEⅡ评分，选Pearson相关性分析年龄、NT-proBNP、LCR相关性。

1.3 观察指标

①年龄，患者入院时记录年龄及其他临床资料，对不同年龄患者进行分组；②NT-proBNP、LCR水平，记录患入院后1、3、5d NT-proBNP、LCR水平；③APACHEⅡ评分，记录患者术后1、3、5dAPACHEⅡ评分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组不同时点NT-proBNP、LCR、APACHEⅡ评分比较

重复测量方差结果表明，两组患者治疗后不同时点NT-proBNP以组别为源的主体间效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后不同时点LCR以时间因素为源、以组别为源的主体间效应比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者治疗后不同时点APACHEⅡ评分以时间与组别交互为源的主体内效应间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗第1天、第3天、第5天，老年组NT-proBNP、LCR水平均低于青年组，APACHEⅡ评分高于青年组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时点的各项指标情况

2.2 年龄、NT-proBNP、LCR的相关性

由Pearson相关性结果表可知：年龄和LCR间有正向的强相关关系(P<0.05)。见表2。

表2 年龄、NT-proBNP、LCR的相关性

表3 青年组脓毒性休克患者的预后情况

表4 老年组脓毒性休克患者的预后情况

2.3 两组预后关系分析

以患者入院28天内死亡评估患者预后情况，死亡为预后不良，存活为预后良好，其中预后良好患者共36例，预后不良46例。其中，青年组预后不良者10例(33.33%)，老年组预后不良36例(69.23%)，差异有统计学意义(P<0.05)；且青年组及老年组预后良好患者的LCR与NTproBNP水平明显高于预后不良者，APACHEⅡ评分明显低于预后不良者，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3～4。

2.4 青年组的ROC曲线分析结果

LCR、NTproBNP及联合因子预测脓毒性休克患者预后的诊断价值结果见表5。LCR、NTproBNP及联合因子预测预后的AUC依次为0.795、0.875、0.910；根据最佳临界值，当LCR高于78.805μg/L时，其敏感度为70%，特异度为90%；当NTproBNP高于225.49mg/L时，其敏感度为85%，特异度为90%；当联合高于15.315μg/L时，其敏感度为95%，特异度为90%。

表5 青年组LCR、NT-proBNP预测脓毒性休克患者预后价值的AUC

2.5 老年组ROC曲线分析

LCR、NTproBNP及联合因子预测脓毒性休克患者预后的诊断价值结果见表6。LCR、NTproBNP及联合因子预测预后的AUC依次为0.663、0.656、0.720；根据最佳临界值，当LCR高于47.81 μg/L时，其敏感度为93.8%，特异度为36.1%；当NTproBNP高于87.295 mg/L时，其敏感度为50%，特异度为97.2%；当联合高于83.615 μg/L时，其敏感度为50%，特异度为100%。

表6 老年组LCR、NT-proBNP预测脓毒性休克患者预后价值的AUC

3 讨论

传统的APACHEⅡ评分系统广泛用于评估危重患者的严重程度和预后，但该方法涉及指标多，计算复杂，因此寻找一种检测简便的生物标记物评估脓毒性休克患者的严重程度和预后已成为热点。NT-proBNP是BNP前体(proBNP)进一步分解形成的神经激素，与BNP相比，其半衰期更长，稳定性更好，血浆浓度更高，目前已广泛用于对心不同可能导致结果的不一致[9]。本次实验我们发现不同年龄阶段的脓毒性休克患者的LCR、NT-proBNP、APACHEⅡ评分有较大的差异，对其进行具体探究如下。

LCR(乳酸清除率)主要是初始动脉血乳酸浓度和观察点动脉血乳酸浓度的差值与初始动脉血乳酸浓度的比值，脓毒症休克患者在休克初期由于体内组织缺氧而产生大量的乳酸，使患者并发高乳酸血症。在休克恢复期时，患者的机体氧代谢逐渐趋于正常，所以患者体内的乳酸就会缓慢分解、由于年龄的不同，患者机体细胞代谢率又会不同，年老的患者相对年轻的患者代谢慢，所以其机体乳酸清除率就会相对高。近年来研究者发现重症脓毒症患者血浆NT-proBNP水平明显升高，可能与脓毒症患者存在高动力循环，心房和心室的负荷增加，导致NT-proBNP浓度增加有关。此外，脓毒症患者大量炎性细胞因子IL-1β、IL-6、IL-8 和TNF-α等的释放，促使心室肌细胞分泌BNP。脓毒症时线粒体功能障碍、氧自由基的破坏也可导致心肌损伤，从而使NT-proBNP水平升高，因此，本研究中老年组患者的休克后第1、3、5天的LCR与NTproBNP水平明显低于青年组亦证实这一点。

本实验通过比较不同年龄段的脓毒性休克LCR与NTproBNP水平来确定年龄对脓毒性休克预后价值，得出年龄越大，患者LCR水平越低。由上文可知LCR是预测脓毒性休克预后价值的主要指标，所以实验可知年龄会影响LCR预测脓毒血症预后价值。由相关性分析可知，年龄和LCR相关系数在0.6到0.8之间，说明两变量之间正向的强相关关系(P<0.05)。由上文可知LCR是预测脓毒性休克预后价值的主要指标，所以实验可知年龄会影响LCR预测脓毒血症预后价值。另外，本研究中ROC曲线分析结果显示，LCR、NT-proBNP两项联合的AUC为0.72，高于各项指标单独预测的0.663、0.656(P<0.05)；青年组ROC曲线显示，LCR、NT-proBNP两项联合预测脓毒性休克预后的AUC为0.910，高于各项单独检测的0.795、0.875(P<0.05)且老年组预测脓毒性休克预后价值的AUC低于青年组。由此可知老年组对脓毒性休克预后的预测价值小于青年组，提示能够将以上指标应用在不同年龄的脓毒性休克患者预后诊断中，对于其诊治具有理想的预测价值。

综上所述，不同年龄脓毒性休克患者LC、NT-proBNP水平存在差异，年龄可影响LC、NT-proBNP对脓毒性休克预后预测的敏感性及特异度。年龄小的患者LC、NT-proBNP预测预后不良更精准。