李灵强

（镇原县疾病预防控制中心，甘肃 镇原 744500）

2010年，我国开始了慢性病综合防控示范区的创建工作，旨在发挥示范效应，由政府主导，形成多部门通力合作的慢性病防控机制，充分调动全社会主观能动性，以控制多种慢性病发展，满足全民健康需求，最小化慢性病对社会、家庭等的负面影响，提高全民健康水平[1-2]。本地区慢性病发病群体数量呈持续扩增趋势，而本地区医疗机构普遍存在床位有限等问题，并不能很好满足地区患者的就医需求。在经过多年慢性病防控策略调控的实践中，发现社区卫生服务中心能为慢性病患者提供长久且专业的医疗保健服务[3]。社区慢性病防控工作尚处于探索阶段，仍需要进一步完善、规范。据文献报道[4]，社区慢性病防控工作实施阶段应用个性化卫生管理，通过动态管理慢性病患者健康档案、针对性健康指导等更好地服务社区卫生服务中心内慢性病患者，对社区慢性病防控具有积极影响。基于此，本研究旨在探究个性化卫生管理在社区慢性病防控中的应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取98例慢性病患者作为研究对象，随机分为2组，对照组：样本容量n=49例，男性26例、女性23例；年龄52～79岁，平均年龄（62.42±3.24）岁；高血压20例、糖尿病17例、冠心病9例、其他3例。研究组：样本容量n=49例，男性29例、女性20例；年龄50～80岁，平均年龄（62.09±3.17）岁；高血压25例、糖尿病15例、冠心病5例、其他4例。2组性别、年龄、慢性病病种分布比较，均无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）对照组：实施常规管理，组织患者开展常规检查，建立患者健康档案，并予以相应的健康指导，定期开展随访了解患者病情变化。

（2）研究组：对照组基础上开展个性化卫生管理，由镇原县疾病预防控制中心与社区卫生服务中心共同负责，商讨个性化卫生管理方案，具体如下：

1）成立慢性病防治技术小组，小组成员包括社区卫生服务中心医务人员、护理人员等，小组成员确定后需要推举管理工作负责人，在管理工作负责人的统筹下细化管理工作内容。

2）实施个性化卫生管理。

①开展问卷调查，用自制的《慢性病患者筛查信息表》收集入组患者信息（收集信息包括患者基本信息、慢性病病史、慢性病相关知识知晓情况、体格信息等），并逐一准确录入慢性病管理软件，建立患者电子健康档案，借助计算机技术予以动态管理，同时需要进行社区诊断，更全面、客观了解目标社区人群存在的健康问题。

②立足社区实际确定个性化卫生管理方案：a.在社区卫生服务中心的支持下优化环境，例如规划健康跑道、健康食堂等，鼓励患者日常通过科学有氧运动（例如慢跑）不断增强体质，根据患者饮食喜好、慢性病病情状况等予以营养指导，养成良好饮食习惯。在经济条件允许下外设电子显示屏，调整适宜大小字体，每日滚动播放提前编辑好的慢性病防治知识。b.聘请专家每月到社区进行慢性病防治知识讲座。c.定期组织不同病种慢性病患者予以认知教育，向其介绍慢性病的诊断方法、治疗方法等。社区还可定期组织健康知识有奖竞猜活动，帮助每位患者巩固学习慢性病的相关知识。d.获取每位入组患者手机号码，或者成立社区慢性病健康管理微信群，邀请每位患者扫码入群，每周定时推送慢性病防治知识。e.组织人员定期总结，反思个性化卫生管理方案在实施过程中存在的问题与不足，集思广益确定改进措施，不断调整个性化卫生管理方案。

③按照明确诊断的慢性病病种予以针对性健康指导，以高血压个性化卫生管理为例，除②中各项管理措施外还包括：a.参照《中国高血压防治指南》，系统评估高血压患者健康状况，进行高血压危险分层。b.予以行为指导，包括饮食指导、运动指导、戒烟限酒等，其中饮食指导具体有食盐摄入＜6 g/d、多食新鲜蔬菜、摄入适量畜禽肉等，控制脂肪供能比在合理范围；严格根据高血压危险分层结果予以运动指导，细化到运动形式、时间、强度等，同时嘱咐运动禁忌；告诫患者吸烟、饮酒的负面影响，加强劝阻并帮助其建立戒烟、戒酒的自信。c.药物治疗，视高血压危险分层结果予以药物治疗，详细说明药物用法用量。d.定期随访，视高血压危险分层结果确定随访计划（细化到随访时间与随访频率），危险分层越高则随访频率越多。

1.3 观察指标

（1）健康知识掌握度比较。健康知识掌握度通过自制问卷调查方式（问卷内容应包含相应慢性病病种的诊断方法、治疗方法等）予以评估，评分介于0～100分，评价结果分为完全掌握（标准：评分≥90分）、部分掌握（标准：60分≤评分＜90分）、未掌握（标准：评分＜60分），统计各组掌握度，即（完全掌握患者例数+部分掌握患者例数）/总例数×100%。

（2）健康行为保持率比较。从按时用药、定期检查、合理饮食、健康锻炼4个方面统计2组健康行为保持率。

（3）比较2组生活质量评分：管理后用健康调查表（the MOS item short from health survey，SF-36）评估2组生活质量，包含情感功能、躯体疼痛、精神状态等维度，总分100分，分数和患者生活质量呈正比。

1.4 统计学处理

数据分析使用SPSS 23.0。计量资料（例如生活质量）用均数±标准差表示，行t检验；计数资料（例如健康知识掌握度）用n（%）表示，行卡方检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 健康知识掌握度比较

研究组健康知识掌握度91.84%高于对照组71.43%（P＜0.05），见表1。

表1 健康知识掌握度比较（例，%）

2.2 健康行为保持率比较

研究组按时用药保持率81.63%、定期检查保持率91.84%、合理饮食保持率79.59%、健康锻炼保持率83.67%高于对照组的61.22%、67.35%、61.22%、65.31%（P＜0.05），见表2。

表2 健康行为保持率比较（例，%）

2.3 生活质量比较

管理前2组SF-36评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），管理后2组SF-36评分均高于管理前（P＜0.05），且研究组SF-36评分高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 生活质量比较（,分）

表3 生活质量比较（,分）

3 讨论

“慢性病”全称即慢性非传染性疾病，具有起病隐匿、病程持久、迁延难愈等突出特征，主要包括心脑血管疾病、糖尿病等[5]。慢性病患者不仅需要长期承担生理不适，还需要长期（或终身性）服药，更是给绝大部分患者带来沉重的心理负担。我国各种慢性病发病率呈逐年上升趋势，因此慢性病防治工作任务艰巨，但慢性病可通过予以维持性医疗服务使患者健康获益。社区是一定区域范围内人们基本生活、活动的地点，大量实践均指出，若仅依赖于卫计部门很难有效防控慢性病，而社区卫生服务中心能为慢性病患者提供长久且专业的医疗保健服务，也能够作为地区防控慢性病的基本单位[6-8]。据研究报道，个性化卫生管理用于社区慢性病防控，能有效防范慢性病危险因素，显著提升社区慢性病管理及防控效果[9-11]。

本研究以社区为单位，由甘肃省镇原县疾病预防控制中心与社区卫生服务中心共同负责实施个性化卫生管理，结果显示，研究组健康知识掌握度91.84%高于对照组71.43%，说明个性化卫生管理应用于社区慢性病防控中，能显著提升慢性病患者健康知识掌握度。分析原因可能是由社区卫生服务中心负责社区内慢性病患者定期健康检查与随访工作，提供专业治疗、护理、行为指导，能长期满足社区内慢性病患者卫生服务需求，注重对不同慢性病病种特点予以针对性健康宣教，故能有效增加慢性病患者认知。

研究组按时用药保持率81.63%、定期检查保持率91.84%、合理饮食保持率79.59%、健康锻炼保持率83.67%分别高于对照组的61.22%、67.35%、61.22%、65.31%，说明个性化卫生管理应用于社区慢性病防控中，能明显促进慢性病患者保持健康行为。对社区内慢性病患者予以个性化卫生管理，由社区卫生服务中心作为医疗专业技术支持，对社区内慢性病患者予以全面、持久性健康管理，社区卫生服务中心的有效督导能确保社区内患者较高的诊护依从性，注重培养患者自护技能，有助于其自觉形成有益健康的生活习惯。

管理后研究组SF-36评分高于对照组，说明个性化卫生管理应用于社区慢性病防控中，能显著提升慢性病患者生活质量。这一结果同样肯定了个性化卫生管理在社区慢性病防控中的应用效果。执行个性化卫生管理，通过持续健全基层卫生服务，更好地满足社区内慢性病患者卫生服务需求，制定更具针对性、时效性的医疗卫生支持服务，有效防控慢性病进展，能促进社区慢性病患者生活质量改善。

综上所述，个性化卫生管理应用于社区慢性病防控，能显著提升慢性病患者健康知识掌握度、健康行为保持率、生活质量。