田 娟

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

在中国广大的农村地区，乡村医生是保障农村居民健康的第一道屏障。上世纪五六十年代，由于医疗卫生体系不完备和医疗卫生条件差等问题，农村居民的生命健康安全缺乏有效保障。为扭转这一局面，我国政府在农村地区建立起卫生巡查制度，并在此基础上形成了本土化的农村医疗工作队。面对中国农村医药资源十分匮乏的恶劣条件，乡村医生将“现代西医”与“传统中医”的行医方式进行有机融合，在提升农村医疗卫生水平方面取得了巨大成效。据国家卫生部统计资料显示，截止1975年全国共有村医超484万人[1]，然而自市场化改革以来，伴随国家力量与基层医疗卫生体系的脱嵌，村医数量呈现出逐年下降的趋势。据相关资料显示，1985年125万名乡村医生中仅有半数通过卫生部乡村医生资格考试，64万人被授予乡村医生证书[2]。

乡村振兴战略的实施为完善农村医疗卫生体系提供了新的契机。有学者甚至指出，鉴于国家政策在促进乡村医生业务水平和福利待遇、优化乡村医疗环境方面发挥的重要作用，乡村医生的发展迎来了天时地利的春天。然而，据历年卫生健康事业发展统计公报显示，我国乡村医生数量却在持续下降。到2020年底，全国仅有村医79.1万名，比2015年的84.2万人，减少21万多人[3]。从近5年数据来看，我国乡村医生平均每年减少5万人[3]。由此可见，在国家加大对乡村医疗卫生投入、农村居民对医疗卫生水平要求提升的背景下，乡村医生陷入了一种流失困境[4]。

近年来，村医流失现象引起各界注意，学术界也对此展开了许多研究，并形成了具有代表性的研究成果。目前国内对村医流失的分析可以大致分为两类，一类从微观层面出发，对乡村医生从医经验进行考察，将村医人员流失归因于收入低、养老保障不足等原因。例如，李志远、宋志萌通过实证研究分析认为乡村医生工资待遇较差、社会地位不高是我国乡村医生流失现象的直接原因[5]。另一类研究则从宏观视角出发，将乡村医生群体置身于广大的国家制度背景下，认为是国家制度变迁、社会变迁导致了乡村医生人员流失，如黄冬梅等人认为基本药物制度的变迁导致乡村医生收入、相对社会地位的变动加剧了乡村医生的离职倾向[6]。相关研究从不同角度分析了乡村医生队伍人员流失的原因，但忽略了小个体与大社会大时代的互动，也未能看到乡村社会场域中社会基础、社会关系对乡村医生行为的渗透作用。鉴于此，本文在已有研究成果的基础之上，重新审视了乡村医生持续流失的深层次原因，试图从国家政策、社会变迁以及社会文化三个层面深入探析乡村医生流失的原因，并进一步提出“怎么办”的解决对策。

1 研究方法

1.1 田野概况

本次田野调查的地点位于江苏省扬州市麾村镇A村，该村经济条件较好，过去几年在医疗卫生改革中取得了较大成效，但仍然遭遇了村医流失的困境，因此具有很强的典型性与代表性。另一方面，依托笔者在A村的社会关系网，从而为获取田野材料及其他相关资料提供了方便。根据1995年江都市麾村镇初保办相关文件显示，当时麾村镇(现隶属于扬州市江都区丁沟镇)共有乡村医生50名，其中男性29人，女性21人[7]。而根据相关文件中每千人配置1名乡村医生的比例[8]，麾村镇仅需要30名乡村医生。因此，按上述标准来看，麾村镇村医实际数量超过了计划需求。麾村镇A村约有3000人，有两所村卫生室、7名村医，相比于国家规定的乡村医生配置比，乡村医生数量同样过多。但21世纪以来，A村陷入了村医流失的困境，目前该村仅有2名村医，其中1人为返聘，另1人即将退休。

1.2 调查方法

2021年7月，为获取相关资料，在A村进行了实地走访：对A村在职村医与退休村医展开访谈，进而了解乡村医生在不同时期不同政策背景下的行医活动、薪酬待遇等信息；对镇级医院中负责管理村医的相关工作人员及村委会主要负责人进行访谈，力求全面获悉村医目前的管理模式及业务管理情况；对A村村民的访谈，主要是从村民视角来看乡村医生的行医方式及诊疗现状。除此以外，为了确保访谈资料的客观性和可信性，还广泛搜集和查阅了国内外关于中国乡村医疗发展、农村医疗卫生政策、农村卫生服务体系、现有乡村医生的研究等资料，包括期刊杂志上的论文、相关书籍、国家有关政策、卫生志、医药志、卫生统计年鉴等。最后，笔者本人来自A村，以一种“完全参与者”身份对A村的医疗现状和乡村医生进行观察，从而避免了主观意识与客观材料的冲突，最大程度还原和保证了客观现象的真实性。正如林耀华先生所说，“既有科学的研究方法，又有来自内部的观察，通过大大小小的叙事，超越了一个家族、一个社区的范畴，从而赋予其普遍的社会学意义。”

2 乡村医生流失困境的形成

上世纪七十年代，村医数量一度超过400万人，目前却不足百万人，并呈现出持续下降的趋势[3]。因此，从制度、社会及文化3方面着手分析，深入探究了村医流失困境的形成逻辑。厘清多元因素对村医流失的影响机理，有利于建设和打造现代化乡村医生队伍，有利于进一步完善农村医疗卫生服务体系和提升农村医疗卫生服务水平。

2.1 制度因素

2.1.1 准入门槛提高导致村医绝对数量缩小

从乡村医生的选拔标准来看，村医选拔经历了一个从宽到严的过程，准入门槛不断提高[9]。乡村医生发展初始阶段，主要看重其阶级成分而不对其技术与学历作硬性要求，只要满足阶级成分好这项标准就能进入村医行业。市场化改革以来，我国对村医职业资格认定与准入政策不断改革，村医的准入门槛随之提高。据受访者表示，“一开始都是要成分好的，大队挑出来以后就跟着有经验有名气的社会医生学习”。八十年代中期以后，开始出现了执证上岗的要求，比如执业资格证、村医资格证、药物使用培训证等。现代社会的要求更高，学历与资历成为村卫生室用人的最低标准。从现实情况来看，村级卫生室对有学历或有资历的医生缺乏足够吸引力，其高标准、高要求又阻碍了部分有意愿进入村医行业的村民，这是致使村医陷入流失困境的重要原因。

2.1.2 职业自主性消失降低从医意愿

集体化时期，村医属于国家工作人员，由所在地大队统一管理。市场经济改革后，国家权力从基层社会“全面撤退”，村医身份发生了从国家雇员到个体经营者的巨大转变，工作时间与工作地点不再受集体限制，职业自主性得到很大提升[10]。另一方面，市场导向、自负盈亏的制度给村医留下了丰盈的利润空间。因此，这一阶段人们进入村医行业的意愿也较为强烈。新医改以来，我国高度重视农村医疗卫生工作，将村卫生室从个体经营收归集体并进行规范化建设与管理，国家权力与乡村医生实现了二次融合。在这一过程中，村医管理条例越来越多，管理方式与管理内容越来越细化，致使村医职业自主性不断降低。

目前，乡村医生一方面接受村委会的行政指导，一方面又受镇级卫生院的业务指导。在这种双重领导体制下，村医的行政性任务增加了许多，职业自主性不可避免地受到挤压。据访谈了解到，镇级卫生院很多时候打着对村级卫生室进行业务指导的旗号，实际上将工作任务“甩”给了乡村医生。以家庭医生签约服务为例，这种服务复杂、利润少的工作往往就撂给了村医，“好活儿则从来轮不到村医”。可见，村医与村委会、上级卫生院之间不仅存在领导与被领导的关系，同时也存在一种预先的竞争性。具体而言，在对村医进行管理的过程中，村委会与上级卫生院不仅是村医的领导者，同时也是分利者，这种多元领导体系导致了村医工作内容的迅速增加，很大程度上削弱了村医的职业自主性。

2.1.3 工资水平低与福利制度差是根本原因

从历史维度来看，村医的收入随着国家政策的变化出现了明显变化，根据不同政策下村医收入的变化特征，可以将其划分为三阶段：一是集体化时期，村医作为国家工作人员，通过为村民提供卫生服务的方式赚取收入，收入高低以工分多少的形式体现。“一天大约有40工分，每工分单价2角左右，一年合计能赚约120元，你别看现在少，那时候比其他人多多了。”二是市场化改革以后，村卫生室从集体所有变为个体经营。这一时期，村医工资完全取决于病人多少和医药销售情况，通过药品差价赚取利润，从而满足卫生室日常开销和给村医发放工资。由于药品差价缺少监管，村医工资水平通常远远超过当地村民平均收入水平。三是自新医改以来，乡村医生的收入开始由基本诊疗服务费、公共卫生服务补助、基本药物零差率销售经费补助、村集体补贴及其他政府补助等构成[11]。基本药物零差率销售政策的实施以政府补助取代了之前的药品差价收入，这意味着村医无法通过药品差价获取高额利润，村医收入大大减少。再加上政府相关补助不及时、不到位等情况经常发生，村医收入难以满足基本生活需求，村医流失的困境因而越来越严重。

近年来，我国对村医养老问题重视程度不断提升。A村所在江苏省推出了与新农保结合的村医养老政策，积极引导符合条件的村医参保，已经退休的村医若是符合工龄要求，也可以通过个人与集体共同分担的方式，一次性补缴保险金以保障其养老[12]。然而在实际操作过程中，A村村医的养老政策并未落到实处。据受访者表示，“个人缴一点、村集体补一点”的养老保险政策根本没有兑现，退休村医高度依赖“非法行医”维持退休后的基本生活需求，“从62年开始做赤脚医生，如今快有60年了，退休就给3万打发走人。”村医退休后的基本生活需求缺乏保障，村医福利制度差是形成村医流失困境的主要原因之一。

2.2 社会因素

2.2.1 村医整体素质不高难以适应新时代的新要求

随着经济社会的迅速发展和各种新型疾病形式的出现，农村居民对医疗卫生水平的要求不断提高，村医由于自身整体素质的限制，难以为农村居民提供相应的医疗卫生服务。选择就诊机构时，农村居民更愿意到镇级卫生院、县级医院甚至更高级别的医院看病买药，对村卫生室的需求仅限于一些突发状况，对村医的需求减少，反过来致使村医数量持续流失。正如受访者所说，“现在农村居民的要求越来越高了，小孩有一点小问题都必须要送去三甲医院，瞧都不瞧村卫生室”。此外，新农村合作医疗制度的建立推动了农村医疗报销程序的规范化和制度化进程，但村卫生室却容易出现不属于新农合定点范围而导致村民报销程序繁琐的状况。因此，即使是去村卫生室买药的需求相较于从前也大大降低，再加上城乡交通设施的不断完善，农村居民可以很便利的以极低的交通成本获取更好的医疗资源，对村医提供的医疗卫生服务的需求并没有过去强烈。

2.2.2 村医在社会结构中的地位相对降低

社会地位是指人们在社会关系和社会结构中所占据的位置，通常根据财富、声望、受教育及权利高低和多少作为划分标准。从村医的占据的财富和拥有的社会声望两方面来看，村医的社会地位与集体化时期相比出现了下降趋势。一方面，村医的社会地位与其收入密切相关。工资收入高，社会地位通常较高，工资收入低，社会地位往往也较低[13]。伴随国家力量与基层社会的“嵌入—脱嵌—再嵌入”，村医工资收入经历了曲线上升再下降的过程，其社会地位也随收入的变动而降低[14]。另一方面，由于政府与媒体宣传的减少，村医拥有的社会声望减少，进而引发了村医的社会地位降低。建国初期，得益于政府与媒体的大力宣传，村医往往被视作极具奉献精神的群体，因而具备较高的社会声誉。市场化改革以来，村医转变成追求利润的理性个体，加之一系列“村医卫生服务乱象”的曝光，村医群体在公众心目中的形象逐渐降低。应该明确的是，随着我国整体医疗卫生服务水平的提升，村医群体的关注度越来越小，逐渐消逝在公众视野中。

2.2.3 社会关系变化致使医患关系恶化

乡村医生植根于乡土场域，与村民不仅是简单地医患关系，同时存在着密切地血缘与地缘关系。多重关系的重合塑造了乡村医生特殊的行医模式，看病赊账、上门问诊、家中求医是村医行医过程中的显著特点。在市场化改革与社会变迁的双重冲击下，乡土社会受经济理性的浸染越来越深刻，利益导向成为影响村民行动的首要因素。换言之，现代社会中的经济利益取代了过去的人情关系，村民的牟利逻辑占据了主导地位，行为方式与思维模式的转变给医患关系形成了重要影响，医患关系掺杂多元主体的利益，呈现出越来越复杂化的趋向。比如有受访者表示，现代社会的农村居民什么都爱计较，而且对村医的专业技能持怀疑态度，不信任乡村医生，既担心看不好病，又担心上当受骗。总而言之，正如利奥塔所指出的，现代社会是对知识合法性的质疑，村民的理性化致使他们对村医专业技能的信任度降低。再加上村民与村医不同的利益偏好，医患关系越来越紧张，部分地区甚至出现了医患矛盾与冲突。

2.3 文化因素

2.3.1 宣传力度的减少与村医流失

事实上，赤脚医生在集体化时期拥有较高的社会声望很大程度上归功于媒体的大力宣传和政府表彰。集体化时期，为鼓励人们投身于村医行业，建立起农村合作医疗体系与农村卫生服务事业，媒体与政府对赤脚医生的宣传力度较大，从而激发了人们投身基层卫生事业的热情和信心。这一时期，村医的社会认同度高，社会地位相对也较高。现代社会，与村医有关的报道多出现在国家卫生健康年报、卫生统计年鉴等官方文件上，少有非官方媒体的宣传则很难得到公众关注。实际上，受传统文化的熏陶，村医通常将治病救人视作己任，他们不仅仅受经济理性的驱动而从事村医行业，反而在意的是社会主体对他们投身基层卫生服务这种行为的主观评价[15]。即使在充斥经济理性的现代社会，村医仍然非常看重农村居民与社会给予自身的尊重与荣誉。在现实生活中，村民需求的减少、媒体和政府宣传力度的降低，无论是在物质层面上还是在精神层面上都无法满足村医的实际需求，严重挫伤了村医的从业积极性与热情。

2.3.2 医疗模式的现代化转型与传统乡土社会的矛盾

费孝通在《乡土中国》[16]一书中曾经指出，中国乡土社会是差序格局、礼治秩序、长老统治的治理格局。明确的说，就是在村民们共同认可的规范基础上，以教化权力为主，依据社会关系网对乡土社会进行治理，这是中国乡土社会的一大主要特征。建设现代化的医疗卫生体系，是以国家力量的形式从外部打破乡土社会的传统医疗秩序，这是一项涉及多元化主体的综合性系统性工程，必定会充满许多障碍和阻力。比如，传统乡土社会的行医方式属于上门问诊、夜诊等充满人情味的非职业化模式，但这种行医模式在现代医疗体系中很难继续维持，现代化医疗体系与传统行医模式的衔接出现了断层。更重要的是，为推动农村医疗卫生事业的建设，政府与许多院校合作，从而为农村培育足够的医疗人才。然而，接受高等教育的医学生往往只理解挂号看诊问药，对乡土社会传统的行医模式不了解、不理解，更不愿落实，传统与现代之间出现了一条亟需弥合的鸿沟。由于现代医疗体系与乡土社会传统医疗模式之间的矛盾尚未得到有效解决，年轻医生通常被排斥在乡土社会之外，后者则将村医工作看作实现工作流动的“跳板”[17]。

2.3.3 社会支持系统瓦解加速村医流失

在乡土社会的场域中，赤脚医生拥有强大的社会支持网络，由内往外依次为家庭成员、邻里和熟人。应该指出的是，在农村，每一个赤脚医生需负责千人以上农村居民的生命健康与安全。因此，以家人为主的社会支持网是激励村医完成如此规模工作量的重要推动力，如果缺乏社会网络的支持，村医的工作积极性会受到严重影响。据访谈资料显示，一方面由于村医收入的减少，家人逐渐不再支持甚至反对村医继续从事这一行业；另一方面，村民们对村医的信任感不断降低，村医的社会支持网已经逐渐瓦解。从本质上来看，社会支持网的瓦解与现代社会的经济理性紧密相连。乡土社会的关系可以分为内核与外围两部分，内核以血缘关系和地缘关系为核心，具有很强的强情感性；外围则是村民基于内核充满经济理性的行为，具有明显的弱情感性[18]。现代社会中，乡土社会中以血缘和地缘关系为主的内核正不断瓦解，经济理性往往成为影响人们价值选择的决定性因素。因此，村医的社会支持系统迎来了消解，加速着村医的流失。

3 乡村医生人员流失路径优化建议

3.1 保证合理收入，提高待遇保障

我国乡村卫生医疗体系建设进程不断加快，乡村医生收入构成与收入水平随之发生巨变。政府明确乡村医生提供的基本医疗服务和公共卫生服务的公共物品属性，并采用行政支出购买村医服务的形式支付乡村医生薪资。但在购买服务的同时必须要保证乡村医生的基本工资，并且采取多种形式与渠道给予乡村医生合理补助，保障乡村医生合理工资，减少乡村医生从业的“温饱之忧”。在补助政策方面，各地可根据经济情况和乡村医生的实际工作量提供经济补助，确保乡村医疗资金投入与乡村医生合理收入，提高乡村医生工作积极性；同时村卫生室有效资金投入，可以为乡村医生建立个人账户，减少补助名存实亡的现象，确保补助“入口袋”。

另外，在解决乡村医生养老问题上政府必须发挥主导作用，解决乡村医生的养老问题。不同地区必须根据社会经济发展水平、村医管理模式等多方面因素，选择恰当的乡村医生养老模式，例如采用与新农合、新农保相结合的方式解决乡村医生养老问题，确保乡村医生无退休之“后顾之忧”[19]。

3.2 加强村镇一体化建设，强化村医身份认同

村级医疗卫生机构的村镇一体化建设可以明确村卫生室的性质和乡村医生身份，从而有效解决乡村医生收入待遇和保障问题。强化乡村卫生服务管理一体化，理清乡镇医院、村卫生室以及大队之间的管理关系以及各项医疗卫生服务的运作方式，确保村卫生室服务有效提供、乡镇医院有效管理与指导，保证乡村卫生医疗体系持续、稳定有效运行，最终有效建立新型农村卫生服务新体系。此外，卫生室应积极鼓励在职乡村医生积极参与相应的考核程序加入乡镇卫生院编制，改变半农半医的身份，保证自己合理待遇。

3.3 增加人员储备，提高乡村医生专业素质

适当降低乡村医生的准入门槛，合理放宽乡村医生入职的学历要求。各地应根据实际情况为乡村卫生室培养不同学历的定向医学生，对于偏远地区的乡村医生入职考核可以适当放宽要求，保证乡村医生队伍新生血液注入。另外，在订单式培养定向医学生的同时，必须注重现代医学教育与传统乡土社会的适配性，通过乡村实习的方式增强其“乡土适应性”，培养真正能够下沉至乡土的医学生。此外，还需通过定期培训、业绩考核的方式提高乡村医生业务能力与专业素养。

3.4 加强职业宣传，重建社会支持系统

必须要加大对乡村医生的正面宣传，通过新媒体网络宣传的方式宣扬乡村医生与中国乡村的相互扶持的革命历程，树立乡村医生的典型形象，提高乡村医生的社会形象与社会地位，增强乡村医生的职业荣誉感与职业吸引力，重建乡村医生的社会支持系统。