党连锋，杨 春

(1.陕西省核工业二一五医院神经外科，陕西 咸阳 712000；2.安康市人民医院神经外科,陕西 安康 725000)

脑膜瘤是颅内最常见的良性肿瘤，肿瘤起源于颅内硬脑膜上的蛛网膜颗粒细胞，脑膜瘤生长缓慢，肿瘤有包膜，与周围的脑组织分界清楚，好发于大脑的凸面或者静脉窦附近[1]。巨大镰窦旁脑膜瘤主要分为内皮型以及纤维型，该疾病于大脑镰窦旁起始[2]。脑镰窦旁脑膜瘤深埋于大脑半球纵裂中，较小时一般不引发明显临床症状，因此当其发病时，肿瘤已较大[3]。当运动障碍出现时，由足部开始，逐渐影响整个下肢，继而上肢肌力也出现障碍，最后波及头面部[4-5]。有巨大镰窦旁脑膜瘤的患者需要进行手术治疗，经对侧纵裂入路手术是临床中常用的手术方式，但是手术存在极高的危险与难度。术前栓塞可控制患者的术中出血量，减少手术对患者造成的神经功能障碍。当前有关两者联合应用的研究甚少，因此为了给患者提供更优秀的手术方式，提高手术的安全性，本研究探讨了术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术对巨大镰窦旁脑膜瘤的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年1月到2021年6月收治的60例巨大镰窦旁脑膜瘤患者作为研究对象，依据手术方式不同分为观察组(n=30)和对照组(n=30)。病例纳入标准：诊断为巨大镰窦旁脑膜瘤患者[6]；无手术禁忌证；患者及其家属对本研究知情并签署同意书。排除标准：合并严重认知失调患者；不同意参加临床试验患者；中途退出实验患者；中途转院患者。本研究经我院伦理委员会批准。两组患者一般资料对比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：采用常规入路术治疗，具体方法为：手术前为患者留置常规腰大池引流管，根据患者巨大镰窦旁脑膜瘤的生长位置以及数字减影血管造影(DSA)检查情况为患者设计手术切口。术中将患者骨瓣取下，进行脱水。打开腰大池引流管，缓慢释放脑脊液，采用过度通气法降低颅内压，打开硬膜，切除肿瘤。切除过程中，首先对肿瘤进行分块切除，再依据肿瘤位置与周围神经组织蛛网膜界面的具体情况进行分离，切除患者脑内肿瘤，对静脉窦进行修补。

1.2.2 观察组：采用术前栓塞联合经对侧纵裂入路术治疗，具体方法如下：在手术前3 d对患者进行DSA检查，了解患者脑内肿瘤供血情况以及回流情况，在微导丝的辅助下将微导管置入患者脑部供血动脉，了解脑膜瘤的供血来源、肿瘤染色等，颈外动脉供血情况及其与颈内、椎基底动脉有无危险吻合，将导管超选择插入颈外动脉的供血分支，并避开危险吻合完成栓塞。栓塞结束时，应酌情使用鱼精蛋白中和肝素，拔出导管、导管鞘，压迫穿刺部位15～20 min，无出血时局部盖无菌纱布，加压包扎。术前为患者进行气管内插管全身静脉复合麻醉，取对侧侧卧位，将患者头颅固定。术中经对侧纵裂剪开患者颅内蛛网膜，使脑脊液缓慢释放，采用自动牵开器将大脑半球内侧面牵开，使大脑镰露出。切除过程中，首先对肿瘤进行分块切除，再根据患者肿瘤位置与周围神经组织蛛网膜界面的具体情况进行分离，切除患者脑内肿瘤，对静脉窦进行修补，术中注意保护患者大脑静脉，彻底止血后关颅。

1.3 观察指标 ①观察两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中失血量、术中输血量、术后住院时间以及全切除率。②分别在患者手术前与手术1 d后抽取静脉血，离心后，应用酶联免疫吸附试验法检测C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)水平，并对患者进行血常规检测，观察白细胞计数(WBC)水平。③于术后观察两组如肢体麻木等不良反应发生率。④观察并记录两组患者溶栓前与溶栓后的MRS评分与NIHSS评分；MRS评分应用改良Rankin量表，来评价患者的神经功能恢复状态，分数为0～7分，分数越低代表患者的神经功能恢复状态越好；采用NIHSS评分对患者进行评价，分数越高代表患者的病情越严重。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标比较 观察组手术时间等手术相关指标低于对照组(均P<0.05)，全切除率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组炎症因子水平比较 两组患者手术前WBC、CRP、ESR对比无统计学差异(均P>0.05)，手术后两组均升高，且观察组较对照组高(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者炎症因子水平比较

2.3 两组术后不良反应发生情况比较 观察组患者手术后的肢体麻木、视线模糊、偏瘫、呼吸障碍、高热的总不良反应发生率较对照组低(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后MRS评分与NIHSS评分比较 两组患者治疗前MRS评分与NIHSS评分对比无统计学差异(P>0.05)。治疗后两组患者MRS评分与NIHSS评分均降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后MRS评分与NIHSS评分比较(分)

3 讨 论

巨大镰窦旁脑膜瘤病变瘤体巨大、血供丰富，常侵及静脉窦、病变位置深在，占位效应明显、瘤体切除后空腔较大，易坍塌。其位置上方为上矢状窦和汇入其中的桥静脉所阻，下方有大脑前、后动脉和下矢状窦，手术空间狭窄。术中任何环节的损伤都可能引起肢体偏瘫、静脉回流障碍，严重脑水肿甚至死亡[7-8]。因此巨大镰窦旁脑膜瘤术中应尽可能切除瘤体、受侵犯的硬脑膜和颅骨骨板，为杜绝瘤体复发，术后对于瘤体基底部，可辅以立体定向放射治疗，同时减少相应损伤[9]。

在实际手术中，巨大镰窦旁脑膜瘤切除存在以下难点：首先其瘤体血供丰富，多由颈内动脉、颈外动脉联合供血，术中出血多，严重影响手术视野，延缓瘤内减压过程，明显增加手术时间；其次肿瘤位置深在，操作视野狭小，且位于动静脉重要区域，全切难度显著增加；最后肿瘤体积巨大，颅内压高，周围水肿重，显露深部结构困难[10-11]。基于此，在术前为患者进行栓塞，对于脑膜瘤进行有效清除，降低手术死亡以及致残率，使手术难度大大降低，进而提升了术中各项指标。经对侧纵裂入路手术取对侧侧卧位，利用重力牵拉正常的大脑半球，以减少牵拉损伤，并通过直接暴露脉络丛组织的供血动脉，可在早期离断侧脑室房部脑膜瘤血液供应。本研究结果显示，观察组手术时间、术中失血量、术中输血量、术后住院时间低于对照组，全切除率高于对照组。提示将术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术应用于巨大镰窦旁脑膜瘤患者中，可缩短手术时间、住院时间，降低巨大镰窦旁脑膜瘤患者的术中失血量以及术中输血量，提高巨大镰窦旁脑膜瘤全切除率。

WBC是一种重要参考指标，广泛应用于感染的辅助诊断，其升高程度与感染程度相关联[12]。CRP是一种急性时相反应极灵敏的指标，其主要由肝脏生成，在组织损伤的6～8 h内，表达量迅速升高，并在48～72 h达高峰。而且CRP不受性别年龄、贫血、高球蛋白血症等因素的影响，所以优于其他急性期的反应物质[13]。ESR是指红细胞在一定条件下沉降的速率，临床上主要用于观察和评估疾病的活动情况。红细胞在血浆中有一定的悬浮稳定性，急性感染炎症时CRP、转铁蛋白、纤维蛋白原等炎症反应趋化物的增多可导致红细胞聚集，从而影响红细胞在血浆中的稳定性，使ESR加快[14-15]。因此本研究统计并分析两组手术前后以上三个指标的表达量，结果显示两组患者手术后WBC、CRP、ESR均升高，且观察组低于对照组。提示将术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术应用于巨大镰窦旁脑膜瘤患者当中能够降低患者术后机体炎性反应。WBC、CRP、ESR是临床上常见的促炎因子，其表达水平越高，代表了炎性反应越强烈[16]。而观察组患者WBC、CRP、ESR水平低于对照组，分析原因主要为，常规开颅手术及肿瘤切除时会出现大量出血现象，如果术前进行血管造影了解患者实际脑膜瘤血供及回流，结扎切断完全闭塞窦腔，对未闭塞静脉窦进行血管补片，在最后侵犯窦肿瘤进行切除并采用静脉窦修补进而减小难度，从而减小对患者周边组织损伤，减轻患者术后炎性反应。另外，由于对侧裂入路术在手术过程中能够避免对引流静脉和脑组织产生的损伤，术后脑水肿情况优于同侧入路，因此能够进一步减低患者机体炎症因子反应。

脑膜瘤术前栓塞选择合适的插管到达供血动脉，同时避开危险吻合，经此操作可安全、有效的进行血管内栓塞。脑膜瘤的栓塞通过以自然血流为依据，将微粒送至肿瘤中心，减少术中出血量，进而提高了手术成功率，降低患者不良反应的发生[17]。本研究结果显示：观察组患者手术后的肢体麻木、视线模糊、偏瘫、呼吸障碍、高热的总不良反应发生率明显低于对照组。提示将术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术应用于巨大镰窦旁脑膜瘤患者当中，可降低患者不良反应发生。

术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术在术前对患者进行术前栓塞，可在手术中保护患者大脑静脉。对患者进行经对侧纵裂入路手术，有助于充分暴露内侧的巨大镰窦旁脑膜瘤，并且时刻关注患者术中病情变化情况，在尽量小的脑组织移位下，早期对脉络膜和大脑后动脉的供血分支进行近端阻断，对患者脑内肿瘤进行有效清除，促进患者术后神经功能恢复[18-19]。本研究结果发现两组患者治疗前MRS评分与NIHSS评分对比无明显差异，治疗后两组患者MRS评分与NIHSS评分均降低，且观察组低于对照组。提示将术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术应用于巨大镰窦旁脑膜瘤患者当中，能够促进患者远期脑神经功能恢复，降低神经功能损伤。与杨吉鹏等[20]的报道具有相似性，即该手术方式的使用可促进患者的肢体肌力恢复，手术效果显著。

综上所述，将术前栓塞联合经对侧纵裂入路手术应用于巨大镰窦旁脑膜瘤患者，可缩短手术时间以及住院时间，减少术中失血量以及术中输血量，提高肿瘤瘤全切除率、降低患者炎性反应，且不良反应发生率较低，进而提升患者术后远期脑部神经功能恢复情况。