张闪闪，刘 鹏，梁 赟，高 巍，弥楷博，高子军，董补怀

(1.西安医学院，陕西 西安 710068；2.西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710061；3.西安交通大学附属红会医院麻醉科,陕西 西安 710054)

术后恶心呕吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)是指术后至少有一次恶心、干呕或呕吐，或者以上症状的任何组合，总体发生率为20%～30%[1-4]。PONV不仅引起患者头晕、头痛，严重者可引起水、电解质与酸碱平衡紊乱、切口裂开、出血、切口疝形成、误吸、吸入性肺炎等，导致住院时间延长、医疗费用增加、患者的满意度降低。患者对PONV的易感性差别很大，临床上常依据Apfel评分预测PONV的风险度，风险因素包括女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史和术后使用阿片类药物，每个因素为1分，0～1分为低风险，2分为中风险，3～4分为高风险[5]；尽管广泛使用预防性止吐剂、短效麻醉剂和微创手术技术，但PONV仍影响约20%～40%的外科患者，某些高危患者的发病率高达80%[4,6-8]，这使得PONV成为全身麻醉手术后最常见的并发症之一。对患者来说，术后恶心、呕吐是一种不愉快的感觉体验，使其感觉痛苦，并且影响术后恢复，对健康造成危害，就医满意度降低；对临床医生和研究人员来说，长期重复随访、评估的挑战，也增加了临床医生和研究人员的不必要的负担，并可能由于患者不完整或填满痛苦记忆的信息而降低评估数据的质量[9-11]。能够及时准确测量、评估患者术后恶心呕吐情况并给予患者必要的诊疗是至关重要的，因此越来越多的医务人员对术后恶心呕吐愈加关注并且在工作中对术后恶心呕吐引起足够的重视。纸质版视觉模评分拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)是一种已建立的、经过验证的自我报告测量方法，通常在纸上画一条10 cm长的线，并在线的末端贴上文字标记组成并且在许多研究中被用于测量，包括恶心呕吐、疼痛、哮喘、消化不良、情绪、食欲、运动和活力。患者自控新型电子评分器(个人数字设备)也已被应用于临床，然而，其有效性和准确性在术后恶心呕吐的评估方面并未与传统的纸质版视觉模评分拟量表(VAS)进行正式比较，目前常用的纸质版视觉模评分拟量表不便携带、且评估过程过于繁杂，并且缺乏即时性，从而可能低估了PONV的发生。因此我科选用由江苏人先医疗科技有限公司研发的患者自控新型电子评分器——利用无线通讯模式将评分结果快速的向外输出，供相关设备或系统采集分析和处理，为临床医生对患者术后恶心呕吐“早发现早治疗”提供便利，尽可能地提升患者术后舒适度，促进快速康复，最大程度改善患者生活质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究已获西安交通大学第一附属医院伦理委员会审查和批准(XJTU1AF2019LSK-084)，患者均知情并签署知情同意书。选取西安交通大学第一附属医院2020年10月至2021年7月择期在全麻下行腹腔镜非胃肠手术患者作为本次研究的研究对象。病例纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ-Ⅲ级，年龄18～50岁，体重指数(BMI)平均(23±4)kg/m2;②PONV风险度预测评分Apfel≥3分；③能理解并配合完成评估；④所有患者均除外消化系统疾病，心、肝、肾等严重器质性疾病。排除标准：①怀孕、哺乳期患者；②确定/怀疑有阿片类药物或其他药物滥用史；③术后入ICU者；④在入选本研究前3个月内参与其他临床研究；⑤依从性差、无法配合完成评估、提供重要评估信息者。共筛选1320例患者，其中拒绝参加、术中临时更改术式、术后入ICU等原因排除120例，最终1200例纳入本实验；采用随机计算机法按照1∶1的比例将患者分为电子组和纸质组各600例。术后第1天及第2天随访时，电子组和纸质组均有出院人数，最终结果分析去除出院人数后得出。

1.2 麻醉与手术 患者入室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和脑电双频指数(BIS)；在诱导前给予如戊乙奎醚、阿托品或东莨菪碱(0.5 mg)后，分别用依托醚酯(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/kg)和顺苯磺酸阿曲库铵(0.15 mg/kg)进行快速诱导。插管后设置呼吸机参数：潮气量6～8 ml/kg，通气频率12～14次/min，维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg。麻醉维持吸入七氟烷0.8～1.0 MAC，静脉泵注瑞芬太尼[0.1 μg/(kg·h)]、顺苯磺酸阿曲库铵[0.1 mg/(kg·h)]；右美托咪定[初始剂量为1 μg/kg，持续10 min，维持剂量为0.4 μg/(kg·h)]。在整个手术过程中，丙泊酚作为麻醉维持的必要药物，保持BIS 40～60；手术结束前30 min停用肌松药。手术结束时给予非甾体抗炎药如氟比洛芬酯(50 mg)或帕瑞昔布(40 mg)，并静脉注射舒芬太尼术后个体化镇痛，使围术期疼痛数值评分小于4分。所有患者均接受地塞米松(诱导前5 mg)联合帕洛诺司琼(诱导前0.075 mg)或托烷司琼(术末静脉注射2 mg)。术毕送往麻醉恢复室，苏醒达离室标准后送回病房。

1.3 研究方法 术前1 d对患者进行宣教，使其了解并熟练运用两种评分器，并告知患者术后第1天和第2天下午评估者进入病房查看。电子组患者配发自控新型电子评分器(图1A)，PONV的严重程度用VAS评分表示。VAS评分为10分制数字评分等级,0代表没有恶心或呕吐,10代表极其严重的恶心呕吐；1～3分为轻度恶心或呕吐，对日常活动影响较小，不影响睡眠；4～6分为中度恶心呕吐，明显影响日常生活及睡眠质量；7～10分为重度恶心呕吐，严重妨碍日常生活，睡眠极差。在发放前通过电子平台将对应的个人信息绑定至自控新型电子评分器。患者在术后48 h内一旦发生PONV，立即按压自控电子评分器，将信息实时发送至云端(图1B)。评价者端口(图1C)可立即获取PONV相关信息，包括患者姓名、住院号、病区、床号、PONV发生时间点及次数、严重程度，及时根据评价者端口所输出的数据，对患者进行补救性止吐药物治疗。纸质组患者在术后发生恶心呕吐时，患者或家属自行记录PONV发生的时间点及次数。评估者在术后第1天和第2天下午进入病房查看，并运用纸质版视觉模拟评分(通常在纸上画一条10 cm长的线，并在线的末端贴上文字标记组成)对患者术后48 h内PONV发生严重程度进行评估(此评估结果是通过患者及家属回忆或自行记录的数据所得)；并记录患者术后补救性止吐药的应用率。

图1 患者自控新型电子评分器

1.4 观察指标 ①记录两组患者一般资料及围术期药物的使用。②首次恶心呕吐的时间及恶心呕吐评分(首次即术毕至第1次发生的时间)。③术后24 h内呕吐次数。④两评估工具工作效率比较：两种评分器分别在术后24、48 h内完成评估的患者人数。⑤患者在术后24 h、24～48 h内补救性止吐药的应用率。⑥患者使用两种评分器的满意度评分(0分为很不满意，10分为非常满意)。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在性别、年龄、体重、教育程度、Apfel评分≥3分、手术及麻醉时间、拔管后镇静评分(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)、麻醉恢复室(PACU)电解质指标等资料比较无统计学差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者在围术期各种药物使用情况比较 两组患者围手术期使用的抗胆碱能药物、止吐药、多模式镇痛药及术中液体量等比较差异无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 两组患者在围术期各种药物使用情况比较

2.3 两组患者术后相关并发症发生情况比较 两组患者术后相关并发症头晕、头痛、电解质紊乱、术后疼痛等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后相关并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组患者首次恶心呕吐时间、评分、呕吐次数比较 经电子组评估的首次恶心呕吐时间明显早于纸质组，电子组术后24 h内呕吐次数明显高于纸质组，电子组首次呕吐评分低于纸质组(均P<0.05)。而两组患者的首次恶心评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者首次恶心呕吐时间、评分、呕吐次数比较

2.5 两种评估工具工作效率比较 相同时间内比较两种评估工具的工作效率，分别比较术后24、48 h内评估的患者人数，结果显示电子组完成的人数显著高于纸质组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后24、48 h内评估人数比较[例(%)]

2.6 两组患者术后24 h、24～48 h内补救止吐药的应用率及患者对两种评分器满意度评分比较 术后24 h内电子组补救性止吐药应用显著低于纸质组(P<0.05)，而术后24～48 h时段内两组患者补救性止吐药应用比较无统计学差异(P>0.05)。患者使用电子评分器的满意度明显高于纸质评分表(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者术后24 h、24～48 h内补救性止吐药应用及两种评分器满意度比较

3 讨 论

最常用的评估术后恶心、呕吐的方法是自述，一般是通过纸质问卷、面对面、电话口头调查或随访；尽管这些传统的数据收集方法被广泛使用，但很大程度上依赖于患者对痛苦症状的回忆(例如上一次或前一周的恶心呕吐强度)，因此在收集的数据中可能会有一些偏差，其结果会造成临床医生对患者病情误诊，进一步影响治疗结果。诸如治疗不及时症状加重，过度治疗后诱发其他药物的相关不良反应，延长患者住院日使患者费用增加，就医满意度降低等相关的不利后果随之而来。因此本研究采用一种患者自控新型电子评分器，在一定程度上可规避上述风险。近期研究表明，在患者出现长期或慢性疼痛时采用互联网标准化监测系统，90%的患者都有完整的数据集，医生可获得患者准确的疼痛强度及疼痛时间，给予及时合理化对症对点治疗，其平均疼痛强度较前下降了19%，并且与纸质版标准化监测相比，70%的患者更喜欢互联网标准化监测系统，获得较高的患者满意度，62%的参与医生认为这种互联网标准化监测方式非常好[12]。本试验电子组患者使用的自控新型电子评分器同样基于“互联网标准化监测系统”之理念，使得患者“自控”-医生“监控”更好的结合起来，并首次以术后恶心呕吐的患者为研究对象，评估其在恶心呕吐领域的评估、监测的优势。

本研究显示，两组患者一般资料如术前Apfel评分、手术及麻醉时间、拔管后的RASS评分、PACU的电解质指标及围术期用药、术后并发症等资料比较差异无统计学意义。理论上，两组患者的基础资料及术后并发症等比较差异无统计学意义，具有可比性，但是运用两种评分方法对患者术后恶心呕吐进行评估后，其结果却存在统计学差异。该结果显示术后首次恶心的评分两组间比较无统计学差异；术后首次呕吐的评分电子组低于纸质组，考虑电子组患者可根据症状发生的实时感受进行评分，而纸质组患者则是自行记录数据(或纸笔或手机记录)，然后待评估人员查验其记录数据并对患者进行询问、评估后获得，所得数据很大程度上依赖于患者对既往恶心、呕吐痛苦症状的回忆，这或许是两组数据出现统计学差异的原因。并且有相关研究证实，运用电子或智能设备方法通过收集实时、瞬时数据可以减少回忆偏差[13-14]，提高数据的准确性。经电子组评估的术后首次恶心、呕吐时间较纸质组早，考虑电子设备由患者自行操作，当其发生恶心、呕吐时可及时按压设备上的相关评分按钮，结果被实时传至评价者端口；相反纸质组患者发生恶心、呕吐时自行记录发生的时间点(或纸笔或手机记录)，考虑患者处于严重不适的状态下，用这种繁琐的方法记录数据，其准确性有待验证，导致两组患者在首次恶心、呕吐的时间上存在统计学差异。术后24 h呕吐次数电子组较高，考虑可能由于患者每次发生呕吐时按压设备，其按压次数准确无误的传送至评价者端口被记录下来；而纸质组通过自行记录，可能会由于痛苦的临床症状对其记录次数的准确性造成了一定的偏差。这些结果与文献中发现的一致[15-16]。

本研究结果显示，在对两组患者数据收集时，电子组患者分别在术后24 h内、术后48 h内其电子设备评价者端口收集到的患者人数显著高于纸质组所收集的患者人数，其数据更为完整，效率更高。考虑可能由于电子设备更加简便、容易操作、实时记录与传输，不存在术后人工随访所造成的评估延迟等因素[17]。本实验术前给予患者预防性止吐药物治疗，且两组患者术前用药量无统计学差异。但是本实验结果显示电子组患者术后24 h内补救性止吐药物的使用率为6.3%，纸质组患者术后24 h内补救性止吐药的使用率为11.4%，两组间比较差异具有统计学意义。考虑由于电子组患者发生恶心或呕吐时，通过按压电子评分器使症状实时传输至临床医生或评估者端口，及时给予补救性止吐药物治疗，减少术后恶心呕吐的发生[18]，进一步降低补救性止吐药物使用率[19]，因此电子组在术后24～48 h时补救性止吐药的应用进一步减少；而且也会降低各种止吐药物的体内堆积对患者造成的危害，诸如便秘、头疼、嗜睡、椎体外系症状和心律失常等[20]。术后获得了更好的舒适度，这可能是电子组患者自控电子评分器使用满意度高的原因之一。

本研究的不足之处在于，使用自控新型电子评分器的患者须具备充分的依从性，特别是学习操作能力低下或老年患者，同时要求医护人员对患者及家属术前进行充分的电子评分器使用宣教，避免患者出现不会使用或更多无效按压电子评分器次数。在评价者端口数据导出时发现，部分患者的数据同一时间点出现多个相同的评分结果，因而需要提前与患者或家属做好良好的沟通。

综上所述，虽然两种版本的评估方法相似，都是利用数字进行量化评估，但是自控新型电子评分器是创新性将手持电子设备与纸质版视觉模拟评分量表合二为一，即电子设备内部包含着常规评分器的评分及评分常用量表，运用方便，小巧便携，或许同样可应用于临床科室对住院患者恶心呕吐的评估。例如消化系统疾病引起的恶心呕吐、肿瘤患者放化疗后的恶心呕吐等。自控新型电子评分器的输出端口可长时间保存患者评估记录，节省了医务人员的随访时间，就患者而言，可使其及时准确地给予有效诊疗，减少术后并发症，提高患者就医的满意度及舒适度，进一步缩短患者住院日及医疗花费；就临床医生而言，便于医务人员实时地了解到患者术后情况，大大提高其工作效率，值得临床推广应用。