谢静，何晓华，梁弟杰

(贵港市人民医院麻醉科，广西 贵港 537100)

尺桡骨骨折多数需要切开复位内固定术[1-2]。臂丛神经阻滞是尺桡骨骨折内固定术的主要麻醉方式，其常见阻滞入路包括肌间沟、锁骨上、锁骨下和腋下路等[2]。超声引导下神经阻滞提高了臂丛神经阻滞应用的成功率，降低了相关并发症的发生率，逐渐成为臂丛神经阻滞的标准技术[4]。喙突入路是锁骨下臂丛神经阻滞的常见入路，研究表明该入路能够有效对臂丛神经进行阻滞[5]，但是该入路臂丛神经位置较深且紧邻胸膜、超声显像不清晰、穿刺角度较大，增加了操作的难度及并发症的发生率。肋锁间隙中，臂丛神经各分支与血管能够在B超声同一平面图像显现，且神经与血管位置关系相对固定、变异率低[6]，因此肋锁间隙更适合作为锁骨下臂丛神经阻滞的位点。本研究主要对比分析超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞与超声引导下喙突入路臂丛神经阻滞在尺桡骨骨折内固定术应用的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)单纯尺桡骨骨折；(2)年龄18～70岁；(3)ASAI-III级。

排除标准：(1)多发伤；(2)重度颅脑损伤及其他意识不清无法配合研究开展的情况；(3)其他不适合纳入本研究的病例。

选取2018年5月至2020年12月在我院行尺桡骨骨折内固定术的60例患者作为研究对象。随机分为A、B两组，其中A组予以超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞，B组予以超声引导下喙突入路臂丛神经阻滞。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后建立静脉通路，常规予以吸氧、持续心电及血氧监测。臂丛神经阻滞操作均由同一位高年资麻醉医师完成，由其助手负责记录相关数据。患者去枕平卧后将拟行臂丛神经阻滞侧的上肢紧贴躯干，同时头部略向对侧偏。使用便携式M-Turbo超声高频探头进行定位，选用22 G穿刺针穿刺,在超声引导下将穿刺针刺入目标位置后，缓慢注入0.5%罗哌卡因。神经阻滞完成后30 min后开始切皮手术,如疼痛尚未阻滞给予舒芬太尼5～10 μg,如果仍不缓解则改为全麻。术后镇痛

1.2.1A组 将超声探头放置在锁骨中点并向尾端对肋锁间隙进行滑动扫描，明确胸大肌、锁骨下肌、臂丛神经、腋动静脉、前锯肌、胸膜等解剖结构后，微调探头超声探头使切面清晰显示肋锁间隙中的臂丛神经束，明确臂丛神经束与腋静脉位置关系，同时探寻头静脉、胸肩峰动脉位置，彻底明确解剖位置后在最佳超声切面由外侧进针，在可视条件下注入麻醉药物进行臂丛神经阻滞操作。将药物注射外侧束和内侧束的间隙内。在注射过程中一旦出现注射的压力大于15 psi时应停止给药，调整穿刺针方向和深度，确保注射压力小于15 psi以减少神经损伤的可能，通常给药的时间应大于2～3 min。

1.2.2B组 将患侧上肢外展90°并屈肘,将探头置于喙突旁内侧 2～3 cm，扫描锁骨下方解剖结构,明确臂丛神经束与腋静脉位置关系,臂丛位于动脉的周围,应用22 G穿刺针进行平面内穿刺。在腋动脉外侧、后方、腋动静脉处注射药液,使药物沿腋动脉呈“U”形分布。

1.2.3麻醉效果评估 阻滞完成后,由另一名不知情研究者每隔5 分钟对患者被阻滞侧上肢臂丛神经分支的运动和感觉进行评估，同时记录患者术后24 h内自控镇痛阿片类药物总量。同时由麻醉助手记录臂丛神经束距离皮肤表面最短距离、臂丛神经阻滞术操作时间及臂丛神经阻滞维持时间。

1.3 观察指标

(1)臂丛神经深度(超声图像上臂丛神经距离皮肤表面的最短直线记录)。(2)神经阻滞操作时间(从超声探头开始定位到麻醉用药注射完毕所耗时间)。(3)局麻药注射后5、10、20、30 min臂丛神经分支(正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经)支配区感觉运动阻滞情况。感觉阻滞标准采用针刺法测定镇痛效果：0分，刺痛存在；1分，有触觉，但刺痛消失；2分，触觉消失(肌皮神经：前臂外侧上中1/3交界处；桡神经：大鱼际和食指末节指腹；尺神经：小鱼际和小指末节指腹)。运动阻滞标准：0分，存在自主运动；1分，轻度运动阻滞；2分，完全运动阻滞。1～2分计为阻滞完善[7]。(4)神经阻滞的持续时间(局麻药注射完毕至术后回访患者时主诉痛觉恢复时间和患肢运动恢复时间)。(5)气胸、误入血管、局麻药中毒等不良反应。(6)术后24 h内恶心呕吐及其他麻醉相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例(%)表示，采用卡方检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料

本研究共纳入60例患者，其中A组26例，B组34例，两组性别、年龄、体质量及BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较结果

2.2 两组麻醉相关指标比较

A组臂丛神经进针深度浅于B组(P<0.05)，如图1所示。A组阻滞操作时间短于B组(P<0.05)；两组阻滞维持时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组神经深度、阻滞操作时间及阻滞维持时间

图1 两组神经深度对比

注射局麻药后10 min，A组正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的感觉阻滞率均明显高于B组(P<0.05)；注射局麻药后5、20、30 min，两组感觉阻滞率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。注射局麻药后10 min，A组尺神经、桡神经的运动阻滞率高于B组(P<0.05)，见表4。

表3 两组臂丛神经阻滞后感觉阻滞情况

表4 两组臂丛神经阻滞后运动阻滞情况

2.3 两组不良反应比较

两组均无恶心呕吐、呼吸困难、麻醉中毒等不良反应。B组有2例患者第1次穿刺失败，于第2次穿刺并成功阻滞；B组有1例患者在神经阻滞后追加舒芬太尼10 μg后顺利完成手术。

3 讨 论

臂丛神经阻滞是上肢手术的主要麻醉方式，能够避免麻醉药物对全身各系统的影响，同时具有良好的镇痛管理效果。经典的入路主要有肌间沟入路、锁骨上入路、锁骨下入路及腋下入路。经喙突入路臂丛神经阻滞是最主要的锁骨下入路臂丛神经阻滞的方式。但是该入路臂丛神经位置较深，增加了穿刺的难度。且该处臂丛神经的超声信号表现为高回音信号与低回声信号混杂的团块，异质性高，增加了操作的干扰因素[8]。Sanchez等[9]在进行超声引导下经喙突入路臂丛神经阻滞操作时，在超声显象上无法明确分辨臂丛神经结构，仅能借助腋动脉等邻近神经血管结构辅助判断，注射麻醉药物时只能选择在血管外侧作为注药部位，增加了神经阻滞的不确定性，同时增加了麻醉药物误注血管的风险，在Sanchez等[9]的研究中发现了3例麻醉药物误注血管事件。此外,喙突作为体表标志受患者体型影响较大。在肥胖患者中，喙突不易定位，增加了穿刺失败的发生率，而在体型较小的患者中，喙突内下方2 cm作为进针点常出现进针过于偏内，增加气胸和腋静脉等损伤的风险[10]。

Sala-Blanch等[11]从解剖结构说明了肋锁间隙作为超声引导下臂丛神经阻滞入路的可能性。在对8具新鲜尸体的层次解剖、横断面解剖的研究中，发现在肋锁间隙中臂丛神经束与腋静脉行走在腋动脉外侧，且臂丛神经术与腋动静脉的解剖关系变异率低。臂丛神经束分支之间的位置关系在肋锁间隙中也保持相对恒定：外侧束位置最表浅的，位于内侧束和后束的前方；内侧束在外侧束的后方、后束的内侧；后侧束位置最靠外侧，位于内侧束的外侧、外侧束的后外侧；内侧束和后束位置紧密。肋锁间隙入路中臂丛神经束相对表浅，远离胸膜，能够极大程度地减少气胸发生，同时可以降低神经阻滞操作的难度。本研究中臂丛神经束在肋锁间隙入路中距离皮肤表面仅(1.9±1.2)cm，明显小于喙突入路臂丛神经束距皮肤表面(3.6±1.7)cm的距离；同时，A组患者神经阻滞术操作时间明显短于B组患者。Karmakar等[6]对100例超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞患者进行分析，并无麻醉相关、操作相关等并发症发生，证实了肋锁间隙入路作为超声引导下臂丛神经阻滞入路的优势。本研究中26例行锁骨下肋锁间隙入路臂丛神经阻滞的患者均较快地获得了良好的麻醉效果，且无任何并发症发生，而34例行锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞的患者中有2例出现穿刺失败的情况，这进一步说明了肋锁间隙入路的安全性及有效性。

肋锁间隙是一个稳定且狭小的间隙，Dahlstrom等[12]在分析肋锁间隙与胸廓出口综合征相关性的研究中发现，肋锁间隙的大小在男女之间的几乎没有差异，且变异范围较小[女性：(13.6±4.4)mm，男性：(13.5±5.5)mm]。狭小的空间可以使臂丛神经及腋动静脉在同一个超声切面显示，有利于在行神经阻滞术时区分解剖关系[13]，减少并发症的发生。且该间隙中臂丛神经分支在空间分布上相对紧密，进而只需要少量的局麻药物就能将外侧束、内侧束及后束浸泡发挥阻滞效应，从而在保证手术需求的同时极大地降低了麻醉药物中毒事件的发生机率。相对于肋锁间隙入路，锁骨上路入路臂丛神经则无法实现单点注射后的臂丛神经三束同时阻滞，多数情况需要进行多点阻滞。Li等[14]的研究表明通过CCS仅需20 ml罗哌卡因就能实现臂丛神经的三束支阻滞。虽然A、B两组患者在阻滞维持时间及注射麻醉药物后5、20m、30 min后阻滞成功率上无明显差异，但是在注射麻醉药物后10 min中，A组患者较B组患者有更高的臂丛神经束支感觉运动阻滞率，这可能就归结于肋锁间隙空间狭小，神经束相对集中，减少了麻醉药物发挥作用的时间，进而更快地获得了神经阻滞效果。肋锁间隙空间上的狭小也有利于术后镇痛用置管。在经典臂丛神经阻滞入路中，穿刺置管后在术后常出现导管移位、脱落进而导致神经血管损伤的发生[15-18]，而肋锁间隙S作为一条“肌隧道”，能对导管起到固定作用，减少导管相关性损伤的发生。

本研究最大的不足在于纳入样本量相对较少，对于临床的指导意义可能受到影响，后期需要适当增加病例纳入量，进一步论证肋锁间隙入路作为超声引导下臂丛神经阻滞术入路的优势，同时明确其可能的不足。但是从解剖学及本研究的结果来看，肋锁间隙入路作为超声引导下臂丛神经阻滞术入路相较于喙突入路能够更快地诱导神经阻滞，且可以降低操作的难度及操作时间，是一种较好的臂丛神经阻滞术的入路。