江起庭，余 红，孟丛鹏，方 威，刘一廷，张锦飙，李 智，王志钢，熊明燕，孙 亮，李 涛 (.南京江北医院骨科中心，江苏 南京 0048；.南通大学医学院医学影像学系，江苏 南通 6007)

对于手指皮肤软组织中小面积缺损，临床采用的皮瓣修复方法较多，如局部转移皮瓣、腹部带蒂皮瓣、各种逆行岛状皮瓣及游离皮瓣等，但各有利弊，必须遵守供区损伤小、术后外观及功能满意、皮瓣成活率高等原则[1]。尺动脉穿支皮瓣已广泛应用于临床，其疗效明确，但存在穿支易变异、切取面积小、血管蒂短、严重影响前臂外观等明显缺陷，且针对尺动脉穿支的研究多局限于远端腕上穿支[2-4]。随着对尺动脉近端穿支解剖的深入研究，游离尺动脉近端穿支皮瓣逐渐应用于临床[5-9]。笔者运用尺动脉近端穿支皮瓣成功修复了11例指掌侧皮肤软组织缺损患者[10]，在此基础上，再次对12例手指皮肤软组织中小面积缺损(指背及指掌侧缺损)患者采用游离尺动脉近端穿支皮瓣进行修复，旨在进一步分析游离尺动脉近端穿支皮瓣的手术要点、注意事项，以便临床推广应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2021年1～12月我院采用游离尺动脉近端穿支皮瓣修复的12例手指皮肤软组织中小面积缺损患者的临床资料，其中男8例，女4例；年龄20～55岁，平均30岁。受伤原因：机械压砸伤5例，化学烧伤4例，车祸伤3例。合并骨折3例，合并肌腱损伤2例，合并血管神经损伤3例，合并骨折、肌腱及血管神经损伤4例。损伤部位：指背4例，指掌侧8例；损伤侧别：左侧5例，右侧7例，均为单侧。损伤指别：拇指1例，示指3例，中指2例，环指2例，小指4例。缺损面积为3.0 cm×2.0 cm～6.0 cm×4.0 cm，平均4.5 cm×3.0 cm；穿支皮瓣切取面积为3.5 cm×2.5 cm～6.5 cm×4.5 cm，平均5.0 cm×3.5 cm。急诊手术8例，择期手术4例。

1.2 皮瓣设计与切取

采用多普勒超声于肱骨内上髁远端7.0～9.0 cm处定位尺动脉近端穿支，由同一名副高职称医师主刀完成手术。患者取平卧位，行同侧臂丛神经阻滞麻醉。患肢外展90°于手术台上，常规消毒铺巾暴露术野，先用细克氏针(0.8～1.0 mm)固定指骨骨折处，如指骨未骨折，则以0.8 mm克氏针临时固定指间关节，Kessler法及“8”字法修复屈伸指肌腱。设计穿支皮瓣的点、线、面：点，肱骨内上髁远端7.0～9.0 cm处为尺动脉近端穿支入皮点；线，肱骨内上髁和豌豆骨的连线为轴心线；面，切取面积大于缺损面积的10%，切取层次位于深筋膜层。按照皮瓣设计切取：先切开浅筋膜，游离前臂浅静脉1～2条及内侧皮神经分支2条，游离一定长度后切断。在指浅屈肌与尺侧腕屈肌间隙探至尺动脉近端穿支，形成以此穿支为蒂的皮瓣，再将皮瓣向四周游离，于显微镜下修剪脂肪，制成薄皮瓣，断蒂，向近端游离至尺动脉主干约1.0 cm处切断。最后将皮瓣移至手指缺损的创面，将皮瓣内穿支动脉伴行静脉、浅静脉、神经与手指动脉、静脉、神经等对应吻合，供区直接缝合。

1.3 术后处理

术后常规“三抗”处理及神经营养处理，1周后拔除指骨未骨折患者指间关节临时固定的克氏针，2周后皮瓣及供区均拆线，4～6周后根据X射线情况去除骨折处的克氏针，加强早期的指关节被动与主动运动及皮瓣的感觉训练。

1.4 评价指标

观察患者术后皮瓣成活情况、颜色、质地、外观。末次随访时采用圆盘测定器测定皮瓣两点辨别觉(two points discrimination，2PD)。末次随访时参照美国手外科协会手指总主动活动度(total action movement，TAM)系统评定手指功能[11]：TAM=各关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和；使用量角器测量患指及对侧健指各关节的主动屈伸活动范围。TAM系统评定分为四级：优，关节活动范围正常；良，患指TAM为对侧健指的75%以上；可，患指TAM为对侧健指的50%～75%；差，患指TAM为对侧健指的50%以下。

2 结果

2.1 患者手术情况及随访情况

术后12例患者皮瓣均成活，其中1例术后48 h皮瓣远端出现少量水泡，给予间断拆除部分缝线后伤口愈合，1例因摩擦而造成供区切口瘢痕增生。所有患者随访6～10个月，平均6.2个月。末次随访时皮瓣美观不臃肿，颜色与受区基本一致，质地可且厚薄适中；患指TAM为268.0°～280.0°，平均275.3°。按照美国手外科协会TAM系统评定手指功能：优9例，良3例，优良率为100%(12/12)；皮瓣2PD为 4.0～10.0 mm，平均5.5 mm，感觉功能恢复良好，供区无明显障碍，遗留线性瘢痕，见表1。

表1 末次随访时患者皮瓣外观、2PD及TAM

2.2 典型病例

患者，男，30岁，于2021年9月17日因机械压砸伤致右小指中远节掌侧皮肤软组织缺损收治入院，缺损面积为4.2 cm×2.2 cm，用直径0.8 mm克氏针临时固定近指间关节、远指间关节。设计切取尺动脉近端穿支皮瓣修复创面，皮瓣面积为4.7 cm×2.8 cm，厚度约0.5 mm，剔除脂肪，制薄。穿支动脉与小指桡侧指固有动脉吻合，伴行静脉与指掌侧浅静脉及指背静脉吻合，皮瓣浅静脉与指背静脉吻合，皮瓣内皮神经与指固有神经及指背神经吻合，缝合皮肤。术后皮瓣供血良好，供区创面直接缝合，1周后拔除克氏针，2周后拆线，皮瓣成活，手指外观可，指弧度恢复可。术后6个月随访，皮瓣外观佳，2PD为5.5 mm；小指屈伸功能良好，TAM为278.5°，供区外观无影响(图1)。

a:右小指掌侧皮肤软组织缺损；b:完整切取尺动脉近端穿支皮瓣，剔除脂肪，制薄；c:标记皮瓣动脉(A)、静脉(V)及神经(N)；d:皮瓣移植于右小指皮肤软组织缺损创面；e:2周后皮瓣成活，供区恢复可；f:术后6个月右小指皮瓣外观佳

3 讨论

本研究采用尺动脉近端穿支皮瓣修复手指皮肤软组织中小面积缺损，皮瓣与手指位于同一肢体，穿支恒定，所有患者穿支均未见变异；穿支血管管径与受区血管相当，且皮瓣可以带深浅静脉，利于与受区血管吻合；供区皮瓣质地与手指创面相似，能完美结合，位置隐蔽，破坏小，为线性瘢痕，对美观影响小，为修复手指皮肤软组织中小面积缺损的理想皮瓣。

3.1 应用解剖

前臂内侧中上端掌侧面尺动脉发出较为恒定的具有吻合价值的穿支，一般经指浅屈肌与尺侧腕屈肌间隙穿入皮肤，其穿支有肌间隙穿支型(86%)、肌皮穿支型(10%)、穿支细小缺如型(4%)[5-6]。尺动脉近端穿支起始管径为0.7～0.8 mm，与手指动脉管径相当；一般有伴行静脉2条，静脉管径约为0.65 mm，与手指静脉管径相当；沿穿支可向近端追溯至尺动脉近端，形成长约4.0 cm的血管蒂。尺动脉近端穿支分为升支与降支，与尺侧返动脉降支、远端尺动脉穿支呈网状吻合[5]。穿支皮瓣静脉系统有两套：第一套是浅层静脉，为浅筋膜内的贵要静脉及分支；第二套是深层静脉，为尺动脉近端穿支的伴行静脉，一般有2条。神经系统为感觉神经，为前臂内侧皮神经及其分支，与浅静脉伴行，穿出深筋膜走行于浅筋膜内。尺动脉近端穿支及伴行静脉、浅静脉、前臂内侧皮神经为游离尺动脉近端穿支皮瓣提供了临床解剖学基础[10]。

3.2 尺动脉近端穿支皮瓣修复的优势及局限性

优势：①尺动脉近端穿支吻合质量较好，且为非主干血管，一般不变异，管径与手指动脉管径相似；②皮瓣血管蒂长约4.0 cm，有利于在受区创面摆放，易与受区血管吻合；③手指浅静脉丰富且数量多，管径与皮瓣静脉相似，可与皮瓣的深浅静脉双重吻合，易产生生理性回流，利于皮瓣术后消肿；④手指有多个感觉神经及分支，可与前臂内侧皮神经及其分支对应吻合，促进术后感觉功能恢复；⑤皮瓣内带屈肌的腱性纤维组织可作为修复屈伸指肌腱的材料；⑥皮瓣与手指位于同一肢体，颜色、质地接近，易与手指创面完美结合；⑦供区位于前臂中上端前内侧，位置隐蔽，术后线性瘢痕对美观影响小。局限性：前臂内侧供区有时可因摩擦而造成瘢痕增生。

3.3 尺动脉近端穿支皮瓣修复的注意事项

术前应超声定位标记尺动脉近端穿支，手术时先切开皮瓣探至穿支，再沿穿支追溯至指浅屈肌与尺侧腕屈肌间隙，分离至尺动脉近端约1.0 cm处，形成较长的血管蒂，血管蒂内的穿支及伴行静脉应调至合适长度，皮瓣放置于手指创面，避免血管蒂迂曲，先吻合动脉再吻合伴行静脉；皮瓣切开时，浅筋膜内可探至贵要静脉的分支，游离贵要静脉分支约2.0 cm，以备与受区指静脉吻合，修复指背缺损可吻合指背静脉，修复指掌侧缺损可吻合指掌侧浅静脉。皮瓣内皮神经与受区指神经吻合时，可选择优势侧指固有神经，同时也可吻合粗大的指背神经，调节好张力，使之良好着床。在穿支1.0 cm以远处清理脂肪从而制薄皮瓣，需在显微镜下且在通血状态下完成修剪。修复伸屈肌腱缺损时，可以尺侧腕屈肌腱性纤维组织代替；如指骨未发生骨折，也要行单枚克氏针固定指间关节，避免发生血管危象。

综上，游离尺动脉近端穿支皮瓣可有效修复手指皮肤软组织中小面积缺损，供区位置隐蔽，穿支恒定，血管管径与手指血管管径相当，易于吻合，皮瓣可以制薄，且感觉功能恢复良好，值得推广。