任 婧，邵枝定，许忠强 (皖南医学院第二附属医院神经内科，安徽 芜湖 241000)

我国有30%～50%的缺血性卒中患者存在颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS)，ICAS是缺血性卒中的主要诱因之一[1]。与不伴ICAS的缺血性卒中患者相比，伴ICAS的缺血性卒中患者90 d内缺血性卒中发生的风险明显增加[2]。依据颅内血管的不同来源，ICAS可分为前循环和后循环。前、后循环动脉存在不同的代偿机制、血流速度、血管分布、管径、剪切力及神经分布，因而在受到相同危险因素影响时，前、后循环颅内动脉受损机制、受损程度也有一定差异[3-4]。既往研究对前、后循环卒中的预后进行分析，但结论并不一致。邹昕颖等[5]研究发现后循环梗死患者1年内的全因病死率高于前循环梗死患者，而因卒中和出院后复发卒中导致不良预后的风险相似。而Lee等[6]的研究显示，后循环卒中的患者出院结局与前循环卒中的患者相当。过去由于技术限制，对脑梗死的相关研究基本围绕前循环卒中展开，对后循环卒中的研究不足，研究结果一致性不高，因此，仍需要开展更多针对后循环卒中的研究。本研究拟分析160例ICAS的缺血性卒中患者的临床资料，比较前、后循环ICAS缺血性卒中患者的预后情况，以期为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2016年1月至2020年1月收治的160例ICAS的缺血性卒中患者为研究对象进行前瞻性研究，患者入院后行磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)，根据责任血管部位将患者分为前循环组(98例)和后循环组(62例)。2组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。纳入标准：年龄≥18岁；符合缺血性卒中诊断标准[7]，发病至入院时间≤7 d；MRA检查示存在ICAS。排除标准：近1个月内接受过溶栓或其他治疗；前、后循环存在急性梗死灶；认知功能不全无法配合研究；心源性栓塞导致脑动脉闭塞；未能完成随访。本研究经我院医学伦理委员会批准(201610)，患者及其家属对本研究知情同意。

表1 患者基线资料比较

1.2 方法

2组患者均行神经内科常规治疗，包括抗血小板聚集、稳定动脉粥样硬化斑块、调节血脂、改善脑循环等。对于合并高血压、糖尿病的患者，行血压、血糖控制治疗。

1.3 观察指标

所有患者均行弥散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，根据影像学检查和临床特征评估患者缺血性卒中的病因及发病机制：①原位血栓，病灶在血管支配的大部分或全部区域，受侧支循环影响，交界区通常无梗死灶；②低灌注，病灶在2条血管交界区域，可能有穿支动脉或皮层闭塞；③动脉—动脉栓塞，病灶在同一血管支配区域的单发皮质梗死或多发性梗死；④穿支动脉闭塞，在穿支动脉供血区的病灶；⑤混合机制，即以上机制2个或以上的混合。记录2组患者治疗后12个月卒中复发、死亡情况及复发时间、死亡时间。于治疗前及治疗后3、6、9、12个月使用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)评分[8]评价患者神经功能恢复情况，其中0分为完全无症状，5分为重度残疾，无自理能力。分别于治疗前及治疗后12个月使用全自动生化分析仪检测2组三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)等血脂水平。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者病因及发病机制比较

2组患者原位血栓、低灌注、动脉—动脉栓塞、混合机制比例比较差异无统计学意义(P>0.05)；与前循环组相比，后循环组穿支动脉闭塞比例较高(P<0.05)。前循环组动脉—动脉栓塞比例最高，后循环组穿支动脉闭塞占比最高，见表2。

表2 患者病因及发病机制比较[例(%)]

2.2 患者治疗后12个月复发及死亡情况

2组患者治疗后12个月卒中复发率、病死率、死亡时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与后循环组相比，前循环组复发时间较晚(P<0.05)，见表3。复发曲线和生存曲线显示，前循环组与后循环组复发时间比较,差异有统计学意义(HR=2.56，95%CI：1.05～6.25，P<0.05)，生存时间比较差异无统计学意义(HR=2.46,95%CI:0.69～8.72,P>0.05)，见图1。

表3 患者治疗后12个月复发及死亡情况

a：卒中复发曲线；b：生存曲线

2.3 患者不同时间点mRS评分比较

2组患者治疗前及治疗后3个月mRS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后3、6、9、12个月mRS评分逐渐降低(P<0.05)，且后循环组治疗后6、9、12个月mRS评分较前循环组高(P<0.05)，见表4。

表4 患者不同时间点mRS评分比较分)

2.4 患者治疗前后血脂水平比较

2组患者治疗前TG、TC、LDL-C、HDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，2组患者治疗后TG、TC、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。与后循环组相比，前循环组治疗后TC、LDL-C水平较低，HDL-C水平较高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 患者治疗前后血脂水平

3 讨论

随着医疗技术的进步，伴有ICAS的缺血性卒中患者的预后虽有一定改善，但卒中复发的风险仍较高[9]。而医学的不断发展也使卒中的分类标准越来越丰富，根据牛津社区卒中研究分型，缺血性卒中可分为前循环、后循环两种类型[10-11]。研究显示，动脉粥样硬化的血管分布不同，患者的临床结局也会有一定差异[12-13]。故本研究主要探讨前、后循环ICAS的缺血性卒中患者的预后，以期为其预后评估提供一定参考。

本研究提示，后循环组的穿支动脉闭塞率较高，前循环组的动脉—动脉栓塞率较高，表明ICAS前循环和后循环的缺血性卒中发病机制可能存在差异。前循环的大脑中动脉直径比后循环的椎动脉小，更容易发生闭塞和缺血性卒中。后循环有更丰富的循环分支和解剖变异，对动脉狭窄和斑块负荷的抵抗力更强；在ICAS中，存在于颅内动脉不同部位的剪切力往往会使斑块在其环形、分支和分叉处等位置破裂，导致血栓形成，随血流前行至远端形成栓子[14]。在血管事件发生时，无论是否伴有低灌注，willis环后的动脉都无法通过willis环开放迅速进行代偿，而这部分血管主要位于前循环，如MCA、ACA的A2段[15]。与前循环相比，支配后循环的交感神经数量相对较少[16]，这也可以解释后循环存在对血管的正性重构。此外，一些影响动脉粥样硬化的遗传因素发生在特定部位。有研究表明，基底动脉和冠状动脉系统有类似的遗传特质，从而导致相似的动脉扩张和重塑模式[17]。

本研究结果显示，2组患者卒中复发率和病死率无明显差异，这可能与本研究纳入样本较少有关；但前循环组复发时间较后循环组晚，提示不同颅内血管来源对缺血性卒中患者的预后有一定影响。研究表明，脑细胞从可逆性缺血到不可逆性梗死是一个渐进的动态过程，受侧支代偿情况和血管闭塞部位等多种因素影响；由于后循环的供血主要依靠大脑后动脉、基底动脉和椎动脉，而这些血管均为重要的解剖结构，生理功能较为复杂，一旦发生梗死，极少有其他血管可代偿供血，因而患者病情较严重，治疗极为困难，导致预后较差[18-19]。

本研究显示，与后循环组比较，前循环组治疗后mRS评分较低，TC、LDL-C水平更低，HDL-C水平更高，提示前循环ICAS缺血性卒中患者治疗后神经功能恢复更好，血脂水平改善效果更佳。分析原因为前循环的侧支循环较为丰富，早期治疗对于脑部的氧代谢改善效果较好，有利于增强血流，减少脑神经元凋亡，保护中枢神经元，促进大脑皮质功能区的可塑性重组，使大脑固有神经通路激活，从而在病灶处建立侧支循环[20-21]。董华等[22]以针刺疗法联合西药治疗前、后循环脑梗死患者并观察其疗效，结果显示，与后循环脑梗死相比，前循环脑梗死患者治疗后神经功能、日常生活能力恢复情况较好，本研究与该研究结果互为印证。

综上，前循环ICAS缺血性卒中患者预后较好，前、后循环ICAS缺血性卒中患者的卒中机制具有一定差异，临床应针对不同部位血管病变调整卒中的防治策略。