王 瑶，赵 璇，武海琪，吴惠娟，林 超

（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院神经外科，南京 210029）

颅脑损伤为临床常见神经外科疾病，发病率可达30%以上，占全身损伤的10%～15%[1]。低钠血症为颅脑损伤患者的常见电解质异常性并发症之一。研究[2]指出，颅脑损伤后低钠血症发生的主要病理机制为下丘脑及垂体调节中枢损伤，发病后可进一步损伤神经细胞，加重神经功能障碍，病情严重者可致意识障碍、残疾，甚至死亡，是影响患者预后的重要独立危险因素，伴低钠血症患者预后较血钠正常者要差。因此，分析影响颅脑损伤后低钠血症的危险因素，对有效改善颅脑损伤患者预后至关重要。研究[3-4]发现，脑水肿、神经损伤程度等多种因素均可引起颅脑损伤后低钠血症的发生，但目前尚无统一定论。本研究旨在进一步分析颅脑损伤后低钠血症的发生情况、危险因素及其干预对策，为临床改善患者预后提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月－2020年12月于我院就诊的颅脑损伤患者91例为研究对象，男57例，女34例；年龄31～68岁，平均（51.47±7.64）岁；损伤类型：车祸伤32例，打击伤30例，坠落伤28例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合《神经外科学》[5]中颅脑损伤相关诊断，并经头颅影像学检查确诊者（主要疾病类型包括脑挫裂伤、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、弥漫性轴索损伤等）；2）均有外伤史，且受伤至入院时间为24 h之内者；3）住院时间均超7 d者；4）临床资料完整，血流动力学状况稳定，既往无脑血管意外史，肝、肾疾病病史或神经外科手术病史者等。排除标准：1）伴骨折、尿路损伤、胸部损伤、腹部损伤等复合外伤者；2）颅脑损伤前伴急慢性感染者；3）伴营养性疾病及甲状腺、肾上腺等功能异常者；4）颅脑损伤后合并颅内感染或颅内占位者；5）外伤后出现脑萎缩者等。本研究经我院医学伦理研究委员会审核通过。

1.3 方法及观察指标

1.3.1 低钠血症发生情况 于入院当天、入院后第3天、第7天采集所有患者空腹静脉血5 mL，离心（3 000 r·min-1，10 min），取上清液，以间接离子选择电极法检测血清钠水平。低钠血症：血清钠＜135 mmol·L-1，且持续至少1 d。统计所有患者低钠血症发生情况，根据是否并发颅脑损伤后低钠血症，分为伴低钠血症组（26例）、无低钠血症组（65例），同时统计不同类型颅脑损伤患者低钠血症发生率。

1.3.2 分析方法 根据我院电子病历系统回顾性收集2组临床资料，包括性别、年龄、受伤至就诊时间、入院时格拉斯哥昏迷（GCS）[6]评分、有无脑水肿、是否行开颅手术、有无蛛网膜下腔出血、损伤部位、有无颅底骨折等；将单因素分析具有统计学意义的因素纳入多因素分析，并以多因素Logistic回归分析法分析颅脑损伤后低钠血症发生的危险因素。

1.4 统计学方法

数据分析使用SPSS 21.0统计软件进行，计数资料使用例（%）表示，以χ2检验进行比较，多个变量间比较采用χ2趋势检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，t检验进行比较。颅脑损伤后低钠血症的危险因素分析采用多因素Logistic回归分析法进行。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 低钠血症发生情况

91例颅脑损伤患者低钠血症发生率为28.57%（26/91）；其中病因为脑性耗盐综合征（CSWS）者占19.23%（5/26），抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）占23.08%（6/26），钠盐摄入不足或利尿剂过量使用者占57.69%（15/26）。

2.2 不同类型颅脑损伤患者低钠血症发生率

弥漫性轴索损伤患者低钠血症发生率最高（50.00%），其次为脑挫裂伤（34.09%）、蛛网膜下腔出血（25.00%）。见表1。

2.3 颅脑损伤后低钠血症的单因素分析

单因素分析结果显示，伴低钠血症组入院时GCS评分为3～8分、有脑水肿、有蛛网膜下腔出血、有颅底骨折者分别占61.54%、57.69%、23.08%、19.23%，高于无低钠血症组的38.46%、33.85%、7.69%、4.62%（P＜0.05）。见表2。

表2 颅脑损伤后低钠血症的单因素分析 例（%）

2.4 颅脑损伤后低钠血症的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示，入院时GCS评分为3～8分、有脑水肿、有蛛网膜下腔出血、有颅底骨折者是颅脑损伤后低钠血症的危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 颅脑损伤后低钠血症的多因素Logistic回归分析

3 讨论

低钠血症为神经外科常见并发症之一[7-8]，多发于颅脑损伤、颅内感染等，常见于脑挫裂伤、硬膜外出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血、弥漫性轴索损伤等，其主要发病机制包括钠摄入不足、胃肠道钠丢失增多、钠盐排泄增加、抗利尿激素分泌异常、电解质代谢紊乱等[9-10]。研究[11]指出，创伤性颅脑损伤患者低钠血症发生率为33.04%，本研究结果与之相似，91例颅脑损伤患者低钠血症发生率为28.57%，主要病因包括CSWS（19.23%）、SIADH（23.08%）及钠盐摄入不足或利尿剂过量使用（57.69%），其中以钠盐摄入不足或利尿剂过量使用者占比最高。伴CSWS颅脑损伤患者可能由于持续的交感神经兴奋、血容量减少增加肾血流量、肾小球滤过率，导致肾素分泌减少，进而减少肾小管对钠的重吸收，使得尿钠排泄增加而诱发低钠血症；亦可能增加促尿钠排泄激素的释放，导致尿排钠增多而诱发低钠血症[12-14]。伴SIADH颅脑损伤患者可能由于丘脑下部-垂体系统受损，降低下丘脑感受器对血浆渗透压的敏感性，导致抗利尿激素、促肾上腺皮质激素分泌异常，增加肾对水的重吸收，导致血容量增加、血钠下降，诱发高血容量稀释性低钠血症[15-16]。

弥漫性轴索损伤为临床常见闭合性颅脑损伤类型[17-19]，外伤可诱发颅脑内部产生较大的剪切力，使得神经轴索、小血管损伤，大多存在脑干损伤，可致生命体征紊乱诱发低氧血症、低血压等。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血为临床常见颅脑损伤类型[20-21]，患者由于蛛网膜下腔内大量积血，可破坏血脑屏障，严重影响脑脊液循环，增高颅内压而影响下丘脑门脉系统血供或刺激下丘脑渗透压感受器，促进抗利尿激素的过度分泌而诱发低钠血症[22-23]。本研究结果显示，弥漫性轴索损伤患者低钠血症发生率最高，其次为脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，与韩宇涵等[24]研究所得一致。

本研究经单因素分析结果显示，伴低钠血症组入院时GCS评分为3～8分、有脑水肿、有蛛网膜下腔出血、有颅底骨折者占比高于无低钠血症组，进一步进行多因素Logistic回归分析结果显示，入院时GCS评分为3～8分、有脑水肿、有蛛网膜下腔出血、有颅底骨折者是颅脑损伤后低钠血症的危险因素，提示颅脑损伤后低钠血症的发生与入院时GCS评分、脑水肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折等密切相关。分析其原因可能为：入院时GCS评分为3～8分者多处于昏迷状态，颅脑损伤患者摄取食物、水的能力基本丧失，容易发生电解质紊乱。颅脑损伤伴脑水肿可升高颅内压，直接刺激下丘脑，下丘脑功能受损，易诱发局部循环障碍，引起低钠血症，低钠血症产生后可进一步加重血管痉挛而加重脑水肿，形成低钠血症-脑水肿的恶性循环。颅脑损伤伴有颅底骨折者可引起脑脊液漏，使得脑脊液的正常循环受阻，脑脊液发生质和量的变化，导致下丘脑相关神经核团功能受损诱发低钠血症；伴有蛛网膜下腔出血可导致下丘脑缺血、缺氧，并降低神经细胞功能，可进一步导致抗利尿激素分泌异常而诱发低钠血症。此外，产生开放性创伤后颅腔与外界相通可进一步诱发颅内感染[25]，使得下丘脑及垂体细胞微环境改变，严重影响患者下丘脑、垂体的各项功能，增加了低钠血症发生风险[26-28]。因此，在临床治疗颅脑损伤中应注意予以个性化补钠方案进行干预：1）对CSWS、SIADH所致难以纠正的顽固性低钠血症应注意鉴别，于CSWS患者而言应补充血容量、体内钠盐，必要时可予糖皮质激素治疗，促进肾小管对钠的重吸收；于SIADH患者而言应重点限制液体入量，适当补充钠离子，纠正低渗状态，或予以白蛋白、利尿剂。2）对钠摄入不足或利尿剂过量使用者可口服补钠，亦可减少利尿剂使用，在保证血容量正常的前提下静脉补充高渗盐水（3%～5%），静脉补充钠盐期间应控制其速度、浓度等，防止过快纠正低钠所致脑组织脱髓鞘病变[29-30]。

综上所述，颅脑损伤后低钠血症的病因包括CSWS、SIADH、钠盐摄入不足或利尿剂过量使用等，其中又以弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血患者的低钠血症发生率较高。颅脑损伤后低钠血症的发生与入院时GCS评分、脑水肿、蛛网膜下腔出血、颅底骨折等密切相关，临床可密切监测上述情况，予以个性化补钠方案进行干预。