麦芳雄，张香兰，朱德礼

(三亚市中医院，海南 三亚 572019)

慢性肾脏病(Chronic kidney disease，CKD)是终身性疾病，是由多种病因引起的肾脏功能或结构损伤，具有起病缓慢、病程较长的特点，有调查指出我国CKD患病率约为11.8%，且呈现不断升高趋势，会严重影响患者生活质量，增加沉重社会负担[1-2]。CKD发病机制复杂，临床常规治疗以对症治疗、控制血压、调整饮食为主要措施。虽然能在一定程度上缓解临床症状，但对于延缓肾功能的恶化效果不显著，远期疗效欠佳[3-4]。近年来，随着中医学对肾病理论的不断深入研究，中药治疗CKD方面已积累了丰富的经验，尤其在保护肾功能、延缓肾功能恶化方面[5-6]。脾肾气虚型是CKD患者最常见的中医辨证分型，病机特点为“脾肾气虚为本，湿浊瘀血为标”，临床治疗应从脾肾论治，注重标本兼顾，益肾补脾[7]。基于此，本研究选取脾肾气虚型CKD患者为研究对象，观察温肾健脾清化汤的辅治作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月至2021年6月我院脾肾气虚型CKD患者96例作为研究对象。西医符合《老年人慢性肾脏病诊治中国专家共识》中诊断标准[8]；中医辨证符合《中药新药临床研究指导原则》[9]中脾肾气虚型，主症为腰脊酸痛、疲倦乏力、食少纳呆；次症为四肢浮肿、脘腹作胀、大便溏稀、夜尿次数多，舌质淡红有齿痕，细脉。

病例纳入标准：①适应中西医诊断准则；②入组前未接受透析治疗；③入组前未接受同类药物治疗或中医系统治疗；④意识清晰且治疗依从性较高；⑤签署知情同意书。排除标准：①膜性肾病；②严重心脑血管疾病；③急性肾损伤；④使用免疫抑制剂或糖皮质激素；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥精神或意识障碍；⑦合并血液或免疫系统障碍。

将入院的96例患者按照随机数字表法分为常规组(n=48)、试验组(n=48)。试验组男26例，女22例；年龄35～62岁，平均(46.58±5.26)岁；病程1～5年，平均(3.25±0.36)年；分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期21例，Ⅲ期15例；原发疾病：IgA肾病10例，糖尿病肾病15例，其他23例。常规组男24例，女24例；年龄36～63岁，平均(47.86±5.31)岁；病程1～6年，平均(3.34±0.40)年；分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例；原发疾病：IgA肾病12例，糖尿病肾病14例，其他22例。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规组：采用对症治疗及常规西药治疗，保证优质低盐、低脂、低蛋白饮食，纠正贫血、水电解质失衡、酸碱失衡，并控制感染、降糖调脂，注意休息，避免过劳。口服氯沙坦钾片(国药准字H20070264)，50 mg/次，1次/d，血压控制≤125/75 mmHg，若血压控制不达标再加用钙离子拮抗剂类降压药物。

1.2.2 试验组：在常规组基础上加服温肾健脾清化汤治疗，组方为茯苓、山药、仙鹤草、土茯苓、金樱子、白花蛇舌草、芡实各30 g，生地黄25 g，黄芪、益母草、丹参各20 g，太子参、炒白术、淫羊藿各15 g，山茱萸10 g，1剂/d，煎服步骤如下：将药物用冷水浸泡30～60 min，然后进行武火煎制，沸腾后改为文火，时间为40～50 min，最终取汁400 ml，200 ml/次，2次/d。连续服用6个月。

1.3 观察指标

1.3.1 中医症候积分：治疗前、治疗6个月后评估，参考《中药新药临床研究指导原则》[9]，以腰脊酸痛、疲倦乏力、纳少脘胀、四肢浮肿为主要症候，按照无、轻、中、重分别记为0、1、2、3分，分数越高症状越严重。

1.3.2 肾功能指标：治疗前、治疗6个月后评估，包括血肌酐(SCr)、估算肾小球滤过率(eGFR)、24 h尿蛋白定量(24 h UPro)，采集空腹静脉血，采用贝克库尔曼特AU5800全自动生化分析仪检测SCr，并通过CKD-EPI方程估算eGFR；并采集24 h尿液，采用微量流动分光光度计(美国哈希HACH)检测24 h UPro水平。

1.3.3 血清肾纤维化指标:治疗前、治疗6个月后评估，包括转化生长因子β1(TGF-β1)、纤维连接蛋白(FN)，采集空腹静脉血，离心分离得到血清(3500 r/min，时间为5 min，r=10 cm)，采用ELISA(上海酶联生物科技有限公司)测定TGF-β1、FN水平。

1.3.4 不良反应:呕吐、恶心、腹胀、腹泻，均于治疗期间评估。

1.4 疗效标准 治疗6个月后评估，参考《临床肾脏病学》[10]，症状体征消失，24 h UPro恢复正常，中医证候积分降低>95%为临床控制。症状体征改善显著，24 h UPro减少≥40%，70%<中医证候积分降低<95%为显效。临床症状体征均有好转，24 h UPro减少<40%，30%<中医证候积分降低≤70%为有效。症状未好转为无效。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医症候积分比较 见表1。治疗6个月后两组腰脊酸痛、疲倦乏力、纳少脘胀、四肢浮肿等中医症候积分低于治疗前，且试验组低于常规组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后中医症候积分比较(分)

2.2 两组临床疗效比较 见表2。试验组总有效率89.58%高于常规组72.92%,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组治疗前后肾功能指标比较 见表3。治疗6个月后两组SCr、24 h UPro低于治疗前，eGFR高于治疗前，且试验组SCr、24 h UPro低于常规组，eGFR高于治疗前(P<0.05)。

表3 两组治疗前后肾功能指标比较

2.4 两组治疗前后血清肾纤维化指标比较 见表4。治疗6个月后两组TGF-β1、FN低于治疗前，且试验组低于常规组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后血清肾纤维化指标比较

2.5 两组不良反应比较 试验组呕吐2例，恶心、腹胀各1例，总发生率为8.33%；常规组恶心3例，腹胀、腹泻各2例，总发生率为14.58%，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。休息后可缓解，未做特殊处理。

3 讨 论

CKD属于肾功能逐渐恶化的临床综合征，发病机制尚不明确，以肾功能渐进性丧失为主要特征，起病隐匿、治疗困难，危害极大[11-12]。因此，CKD的早期发现与治疗能延缓肾功能不全的发展进程，挽救患者生命。

许多学者在研究CKD的治疗方案时注意到，与单纯现代医学的对症干预及常规西药比较，中西医结合治疗CKD在改善临床症状体征、延缓肾功能恶化等方面具有独特优势[13]。中医理论认为，CKD属于“肾劳”“溺毒”范畴，其中脾肾气虚型患者病机为脾虚肾虚，且因虚致实，生成瘀血、湿浊等产物，导致虚实夹杂、本虚标实，肾虚日久导致精气外泄，不能养脾，因而脾失健运[14]。临床治疗应以健脾益肾、化湿清瘀为主要治则。因此，本研究采用温肾健脾清化汤辅助治疗，治疗6个月后试验组中医症候积分低于常规组，总有效率高于常规组，表明温肾健脾清化汤辅治脾肾气虚型CKD临床疗效显著，能降低中医症候积分。分析其原因为黄芪味甘性微温、归脾肺经，太子参味甘微苦性平、归脾肺经，白术味甘苦性温，归脾胃经，三者均可益气健脾、利尿燥湿。生地黄味甘性寒、归心肝肾经，山茱萸味酸涩性微温、归肝肾经，山药味甘性平，淫羊藿性温味辛甘、归肝肾经，均可补肾填精、益精填髓。益母草味苦辛性寒、归心肝经，丹参味苦性微寒、归心肝经，可养血活血化瘀；金樱子、芡实可益肾固精；土茯苓、白花蛇舌草可清热利湿[15-16]。诸药合用，可健脾益肾、利湿化瘀、固肾涩精。

同时，CKD患者由于肾功能损伤，导致eGFR降低，表现为蛋白尿，SCr、24 h UPro水平升高。长期肾损伤还会造成细胞外基质增多甚至纤维化，因此临床对肾纤维化指标进行检测分析也具有一定必要，FN在机体内分布广泛，与组织纤维化密切相关，而TGF-β1可通过自分泌、旁分泌作用直接促进肾小球肥大，诱导肾小管上皮细胞表达结缔组织生长因子，刺激FN、胶原等多种成分的合成[17-18]。本研究结果显示，治疗6个月后两组SCr、24 h UPro、TGF-β1、FN低于治疗前，eGFR高于治疗前，且试验组SCr、24 h UPro、TGF-β1、FN低于常规组，eGFR高于治疗前，表明温肾健脾清化汤能改善CKD患者肾功能及纤维化程度。现代药理学研究表示，黄芪水煎剂有助于淋巴细胞增殖，降低尿蛋白量，减轻肾脏病变[19]；太子参能增强机体对有害刺激的防御能力，加强机体物质代谢，促进淋巴细胞的增殖，提高免疫力；白术能提高网状内皮系统的吞噬功能，增加辅助性T细胞数量，改善免疫功能[20]；益母草可发挥抗凝功效，抑制血小板聚集；山茱萸能增强机体抗应激能力，提高抗缺氧、抗疲劳能力；丹参可清除氧自由基，减轻脂质过氧化反应；白花蛇舌草可刺激网状内皮细胞增生，提升吞噬细胞活力，有助于免疫功能的提高[21]。另外，两组不良反应比较差异无统计学意义，提示温肾健脾清化汤辅治CKD不会增加不良反应。

综上所述，温肾健脾清化汤辅治脾肾气虚型CKD临床疗效显著，能降低中医症候积分，改善肾功能及肾纤维化指标，安全性高。