吴艳芳，陈 蕾

(解放军总医院第六医学中心妇产科，北京 100048)

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病率仅次于乳腺癌、结肠癌和肺癌，位居第4位[1]。随着国内宫颈癌早期筛查的普及，发病率呈现逐年升高趋势[2]。目前我国每年约有13万新发病例，约占全世界新发病例的1/4[3]。持续感染高危类型人类乳头瘤病毒(Human papilloma virus，HPV)12个月以上是宫颈癌及癌前病变的首要因素[4]。宫颈癌早期隐匿性高，临床症状并不明显，致患者错失手术切除的最佳治疗时机，待疾病发展至中晚期阶段，由于局部肿瘤浸润生长侵犯至宫颈周围组织，应以缩小肿瘤体积，延长患者生存时间为主要治疗原则，放疗可通过放射同位素产生的α、β等各类射线照射进一步抑制肿瘤细胞生长，是现阶段针对中晚期宫颈癌患者首要治疗手段，但长期放疗会对正常细胞造成不同程度的伤害，进而影响机体免疫功能，最终导致患者营养不良、抵抗力严重下降，影响治疗效果与患者预后。中医认为，宫颈癌属于“石腹”等范畴，加之放疗后正气损伤，肝脾受损，运化失调，进而导致气机上逆，气血失调[5]，因此中医治疗应以滋阴养血、补气健脾为原则。基于此，本研究对中晚期宫颈癌患者予以八珍汤加味联合放疗，并观察其对细胞免疫水平及营养状态的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年2月到2022年2月期间收治的92例中晚期宫颈癌患者，随机分为对照组和观察组，各46例。对照组平均年龄(46.83±10.90)岁；平均体重指数(BMI)(21.08±1.04)kg/m2；疾病分期：Ⅱb 18例，Ⅲa 15例，Ⅲb 10例，Ⅳa 3例；病理类型：鳞癌32例，腺癌9例，鳞腺癌5例。观察组平均年龄(46.70±9.55)岁；平均BMI(21.19±1.26)kg/m2；疾病分期：Ⅱb 16例，Ⅲa 17例，Ⅲb 8例，Ⅳa 5例；病理类型：鳞癌27例，腺癌11例，鳞腺癌8例。两组年龄、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。西医诊断标准符合《宫颈癌诊疗规范(2018年版)》[6]中关于中晚期宫颈癌的诊断标准：出现阴道大量出血，可导致贫血；肿瘤合并感染可出现发热症状；也可有肾功能衰竭及恶病质情况；经阴道镜、病理诊断确诊为中晚期宫颈癌。中医诊断标准：参考《恶性肿瘤中医诊疗指南》[7]和《中医妇科学》[8],主症：神疲乏力、小腹疼痛，腰骶酸痛，带下量多，色赤白或黄绿如脓或五色杂下，质稀薄，无臭气，阴道流血量多如崩，或淋漓不尽。次症：带下异味，食欲不振，少气懒言，面色淡白或萎黄、盗汗，头晕目眩，心悸失眠，小便短赤。舌象：舌质淡、苔薄白，舌质淡胖，苔白润。脉象：脉细无力。符合主症和2项次症者，结合舌脉，可诊断。

病例纳入标准：符合中西医诊断标准；Karnofsky 评分>70分；年龄28～70岁；国际妇产科子宫颈癌国际临床分期标准：Ⅱ-Ⅳ期；预计生存期>6个月；3个月内未接受过除放疗外的其他治疗。排除标准：合并其他部位恶性肿瘤或肿瘤远处转移患者；对治疗药物过敏者；合并其他妇科疾病,如子宫内膜炎、盆腔炎等；需长期服用免疫抑制剂或免疫增强剂者；合并心、肝、肾、免疫、造血系统等严重功能障碍者；伴有精神疾病，长期服用抗精神病药物，不能正常沟通交流者；研究者预计依从性差或不能配合者。患者均已知情同意，研究经过院内伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予患者基础治疗，采用模拟定位机对患者放疗部位进行确定，选择西门子Primus 6MV-X射线进行全盆腔前后2个野不规则等中心照射，后程通过铅板避免损伤直肠，治疗剂量为1.8～2 Gy/次，治疗频次为1次/d，5次/周，淋巴结转移区增加总剂量10～20 Gy。于非腔内照射日，补充盆腔外照射，连续治疗不超过6周，总剂量控制在70～86 Gy，盆腔外照射总剂量为7.0～8.6 W。对患者进行健康宣教饮食与运动指导，嘱患者注意休息，避免劳累。

1.2.2 观察组:放疗联合八珍汤加味。具体方药组成：丹参、黄芪各30 g，枸杞、女贞子、木瓜各15 g，熟地黄、茯苓各12 g，阿胶、白术、白芍、川芎、党参、当归各10 g，炙甘草、地龙各6 g，共为1剂，加水没过药材表面3 cm，浸泡30 min后水煎2次，水煎液浓缩至300 ml，早晚各服用150 ml，连续服用6周，以上中药由医院制剂室代煎提供。

1.3 观察指标 根据《中药新药临床研究指导原则(2002年试行)》[9]中症状量化分级：带下、神疲乏力、食欲不振、消瘦、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便清长，上述症状按照重度、中度、轻度、正常分别计为 3、2、1、0分，计算总分，得分越低，代表中医症候越轻，对比两组患者治疗前后的中医证候积分。免疫功能指标：采用全自动生化分析仪(型号：URIT-8026)检测免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，采用流式细胞仪(型号：CyFlow Cube6)检测CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。营养状态指标：采用全自动生化分析仪检测血红蛋白(Hemoglobin，Hb)、白蛋白(Albumin，ALB)、前白蛋白(Prealbumin，PA)。营养状态合格率：采用主观全面评定法(PG-SCA)[10]评估两组患者的营养状态，PG-SGA量表包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能4项患者自评，疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查3项医生评估，通过上述评估，将患者定性分为营养良好(A级)、营养不良可疑或中度(B级)和营养不良重度(C级)。营养状态达标率=(1-C级)×100%。记录治疗期间出现胃肠道反应、骨髓抑制、肾功能损害等药物不良反应的情况。

1.4 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则(2002年试行)》[9]制定患者疗效评价标准。疗效症候积分降低≥70%为显效;疗效症候积分降低>30%且<70%为有效;疗效症候积分降低≤30%或加重为无效。总有效率=[(总病例数-无效病例数)]/总病例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者中医症候积分比较 见表1。治疗前，两组带下、神疲乏力、食欲不振、消瘦、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便及症候积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,观察组带下、神疲乏力、食欲不振、消瘦、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便及症候积分均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者中医症候积分比较(分)

2.2 两组患者临床疗效比较 见表2。观察组总有效率较对照组升高，两组比较差异具有统计学意义(χ2=17.83，P<0.05)。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后免疫指标比较 见表3。治疗前，两组细胞免疫指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及体液免疫指标IgA、IgG、IgM比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组的CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM水平较对照组升高，CD8+水平较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后免疫功能指标比较

2.4 两组患者营养指标比较 见表4。治疗前，两组Hb、ALB、PA比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，观察组Hb、ALB、PA水平均较对照组升高，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组患者营养指标比较

2.5 两组患者营养达标情况比较 见表5。观察组患者营养状态合格率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=2.24，P>0.05)。

表5 两组患者营养状态比较[例(%)]

2.6 两组患者不良反应比较 服药期间，对照组发生胃肠道反应1例(2.17%)、骨髓抑制2例(4.35%)、肾功能损害2例(4.35%)；观察组发生胃肠道反应3例(6.52%)、骨髓抑制1例(2.17%)、肾功能损害2例(4.35%)，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

宫颈癌是指宫颈上皮的细胞不断异常分裂，造成上皮组织异常增生，并逐渐发生的癌变[11]，按照病理类型可分为鳞癌、腺癌和磷腺癌，鳞癌发生于被覆上皮，多见于多产女性，腺癌发生于腺上皮，多见于未产女性。宫颈癌早期时多数无明显症状，随着病变的逐渐发展，可出现阴道不规则出血、阴道分泌物异常、下腹或腰骶部出现疼痛的相关临床症状。研究表明[12]，免疫系统能够帮助机体攻击和消除病毒等其他外来异物以及癌细胞。目前，西医无论是通过手术治疗还是放化疗治疗宫颈癌，都是以杀死癌细胞为主要目的，而在这个过程中往往也会损伤正常细胞，例如导致患者体内白细胞数量下降。因此在治疗的整个过程中，宫颈癌患者的身体常常处在比较虚弱的状态[13-14]。

中医学认为，肿瘤的发生是因人体内正气不足，《黄帝内经》有云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”[15]。中医治疗宫颈癌早期应以活血化瘀、软坚散结为主，当病情发展至正气亏耗时，应以补益气血、滋阴健脾、固本扶正为主，以改善体虚症状。研究结果提示，观察组治疗后的中医证候积分和临床总有效率均优于对照组，说明在放疗基础上联合八珍汤加味可明显减轻中晚期宫颈癌患者因化疗引起的神疲乏力、食欲减退、腰膝酸软、畏寒肢冷等症状，疗效确切。本研究中的八珍汤别名八珍散，出自《瑞竹堂经验方》，具有益气补血、滋阴健脾的功效，临床主要运用其治疗由久病失治、或病后失调、或失血过多而致的气血两虚证[16]。加味八珍汤由丹参、黄芪、枸杞、女贞子、木瓜、熟地黄、茯苓、阿胶、白术、白芍、川芎、党参、当归、地龙、炙甘草等组成。方中丹参与黄芪相配，祛瘀活血、补气养血共为君药。枸杞、女贞子、木瓜取其滋肝补肾，健脾化湿之力，共为臣药以加强君药效果。佐以熟地黄、阿胶补血滋阴，益精填髓；白术、茯苓健脾渗湿，协党参补中益气；当归、白芍养血和营，助熟地补益阴血；地龙清热定惊，通络利尿；川芎活血行气，使之补而不滞；炙甘草益气和中，调和诸药[17]。此方补气佐以行气，补血佐以活血，助阳化气以养阴，补而不滞，滋而不腻，阳生阴长，能生能化。

有研究表明，癌症相关性贫血的发生率约为60%[18],且肿瘤相关性贫血会影响患者预后[19]。目前，随着临床放、化疗的开展，治疗药物可能会引发患者发生骨髓抑制，使得正常造血功能受损，导致贫血患者比例逐渐增多。除此之外骨髓转移、肿瘤分泌细胞因子也可导致造血功能抑制，营养摄入明显下降，维生素、铁、叶酸等造血原料严重缺乏，也会致营养缺乏性贫血[20]。本研究的营养状态指标中Hb是临床上常用来表示人体内红细胞容量的重要指标。ALB是人体血浆中最主要的蛋白质，主要在人体肝脏合成，其主要功能是维持血浆胶体渗透压和作为许多内、外源性物质的载体[21]，是反映机体营养状态程度的指标之一[22]。PA在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更敏感，其具备胸腺激素活性，能通过加快淋巴细胞成熟增强人体免疫力，在恶性营养不良急性期、创伤和严重感染时，前白蛋白含量急剧下降，而当营养恢复正常时，前白蛋白含量亦随即上升。

中医认为，气和血是构成人体的基本物质，它来源于水谷，化生于脏腑，既是脏腑经络功能的动力，又是脏腑功能活动的产物[23]。若先天体质虚弱，或因为后天劳累过度，或病后调养不当，或失血过多等，均可导致腑脏失调，气血不和，引发气血两虚证类疾病[24]。本研究采用主观全面评估法作为营养风险评估模型，该方法广泛应用于评估患者的营养状况，结果显示观察组的营养状态合格率较对照组显著升高，观察组治疗后的Hb、ALB、PA水平均显著优于对照组，提示八珍汤加味联合放疗治疗晚期宫颈癌能改善患者营养状态，分析其原因可能是方中当归和川芎中的有效成分可提升外周血细胞计数、提高造血生长因子水平、改善骨髓造血功能[25]，其中有效成分藁本内酯具有抑制血小板聚集，降低血黏度的作用，通过“疏”来化解“堵”；熟地黄、枸杞中的多糖成分可通过促进造血细胞增殖和分化，增强凝血酶原F2水平，从而增强人体的造血功能；阿胶、木瓜、白术中含有大量的维生素、蛋白质、氨基酸、钙钾离子等物质，可改善血钙平衡，促进红细胞的生成；白芍总苷和党参皂苷能通过抑制人血红细胞渗透性溶血、调节血细胞生长发育来抑制溶血反应，保护红细胞，增强造血功能。此外，两组治疗后的不良反应发生率无统计学差异，说明加味八珍汤的安全性较好。

综上所述，采用八珍汤加味联合放疗治疗中晚期宫颈癌，可改善免疫功能指标，增强患者免疫力，提高Hb、ALB、PA水平，改善营养状态和临床总有效率，安全性较好。